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导语

李东垣在《脾胃论》中留下一句被后世反复引用的话：“内伤脾胃，百病由生。”这句话之所以穿越八百余年仍振聋发聩，正因为它道破了现代人最普遍的亚健康根源——三餐不节、久坐少动、思虑过度、熬夜伤神，皆在暗中耗伤脾胃之气。脾胃一伤，运化失司，水谷精微不能上奉心肺、外濡肌表，反而聚湿生痰、食滞中焦，于是腹胀、纳呆、便溏、乏力、气短、面色萎黄接踵而来。

在施门（施今墨先生所开创的学术传承体系）看来，脾胃病不可只认“虚”而一味滋补，也不可只认“滞”而一味攻伐。真正高明的治法，是在“补”与“消”之间找到动态平衡。枳术丸正是一剂体现这种智慧的轻灵小方：它以健脾之白术为君，配行气之枳实为佐，更借荷叶升清之气，使中焦斡旋复常。施宣赫在整理施门医案时反复体会到，此方看似平淡，却能“补而不滞、消不伤正”，堪称李东垣“补土”思想的缩影。

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一、原文作者介绍

李东垣（1180—1251），名杲，字明之，晚号东垣老人，金代真定（今河北正定）人，金元四大家之一，补土派创始人。他师从易水学派张元素，深得“脏腑辨证”与“药性归经”之旨。李氏生活在金元战乱之际，目睹百姓饥饱劳役、忧恐思虑所致的内伤疾病远多于外感，于是提出“内伤脾胃，百病由生”的学术主张，强调治病当以脾胃为先。

其代表著作《内外伤辨惑论》成书于1247年，全书着重辨析外感与内伤病机、脉证、治法的差异，纠正时医动辄以解表、攻下治内伤的流弊；另一名著《脾胃论》则系统阐述脾胃学说的理法方药。李东垣创制的补中益气汤、升阳益胃汤、枳术丸、清暑益气汤等方剂，至今仍广泛应用于临床。

施今墨先生对李东垣的脾胃学说极为推重，认为“治病必求其本，脾胃为后天之本，气血生化之源”；其弟子祝谌予、吕景山等在临床中亦常将东垣方与施门对药、药队思想相结合，使古方焕发出新的生命力。施宣赫在研习施门医案时发现，凡善用东垣方者，多能把握“升降相因、补消并举”的精髓，而非囿于原方一成不变的剂量。

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二、《内外伤辨惑论》核心原文精读

以下三段原文均出自李东垣《内外伤辨惑论》及其相关脾胃学说的核心篇章，施宣赫结合现代临床与施门传承作了解读。

原文一：元气与脾胃

“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”

【施宣赫注解】 李东垣在此明确指出，元气虽禀受于先天，却依赖后天脾胃水谷精微的不断充养。现代人常见饮食过量、嗜食生冷油腻、久坐思虑，皆可损伤脾胃之气；脾胃一伤，元气失养，百病由此而生。施门临证尤其重视“胃气”的有无，认为保一分胃气，便有一分生机。治疗上不可蛮补，亦不可峻攻，当以恢复脾胃运化为核心。

原文二：辨内伤与外感之脉

“人迎脉大于气口者，外伤风寒；气口脉大于人迎者，伤饮食。外感风寒，则其病在表，其脉浮紧；内伤饮食劳倦，则其病在里，其脉虚大。”

【施宣赫注解】 此段为《内外伤辨惑论》最具标志性的辨证纲领之一。李东垣教人从脉象分辨外感与内伤：外感风寒多在肌表，脉浮紧而有力；内伤饮食劳倦则病在脏腑，脉多虚大无力。临床上若将内伤误作外感，妄用发汗解表，必更伤正气；反之，若将外感误作内伤，滥施补益，则易闭门留寇。施门强调“四诊合参”，尤重舌脉同参，以避免东垣所批评的“内伤误作外感治”之弊。

原文三：枳术丸方原文

“枳术丸：白术二两，枳实一两，右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”

【施宣赫注解】 此方文字极简，却蕴含深意。白术用量倍于枳实，重在健脾燥湿、恢复运化；枳实用量较轻，且多经麸炒，取其行气消痞、化积除胀之功，而避其峻烈破气之偏。更妙在以荷叶裹粳米烧饭为丸：荷叶清香升散，能升发脾胃清阳；粳米甘平和中，可顾护胃气。全方补中有消、升中有降，正合东垣“升降相因”之旨。施门在运用此方时，常据此方义灵活化裁，或加党参、茯苓以增益气之力，或加木香、砂仁以助行气之功。

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三、枳术丸：方剂介绍、药物组成与用法

枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》，是治疗脾虚气滞、食积不化的经典方剂。方中白术健脾益气、燥湿助运，枳实行气消积、除痞宽中，荷叶升清降浊、助脾升清，粳米糊丸以护胃气。三药合用，补而不滞、消而不伤，使中焦气机升降有序，运化复常。

用法：将白术、枳实共研极细末；取粳米适量，以干荷叶包裹后烧煮成饭；趁热将药末与荷叶饭捣和为丸，如梧桐子大。每服五十丸，温开水或米饮送服，日二次，空腹或食前服用。现代临床亦可改为汤剂：白术30g，枳实10g，荷叶6g（后下），水煎服，每日一剂，分两次温服。丸剂宜于慢性调理，汤剂宜于急症或需随证加减之时。

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四、组方精义

枳术丸用药虽简，其配伍却有三层深意，层层相扣，不可偏废。

第一层：君臣有序，补重于消

方中白术用量倍于枳实，为君药，重在健脾益气、燥湿助运；枳实为臣，行气消痞、化积除胀。李东垣深知脾虚之人不耐峻攻，故以补为主、消为辅，使脾气渐复，食积自化。此即“正复邪自去”之意。

第二层：升降相因，斡旋中焦

中焦脾胃为气机升降之枢纽。脾宜升则健，胃宜降则和。白术健脾主升，荷叶轻清升阳，协同升发脾胃清气；枳实苦降下行，疏导胃腑浊气。三药一升一降，一补一消，使中焦气机如轮转之枢，升降复常。

第三层：顾护胃气，丸剂缓图

以荷叶裹粳米烧饭为丸，不仅便于成型，更有粳米甘平和中、荷叶清香醒脾之妙。丸者，缓也，能使药力持续、缓缓作用于中焦，尤宜于脾胃虚弱、病程较长的患者。

一句话总结：枳术丸以健脾为主、行气为辅，借荷叶升清之势、枳实降浊之功，使中焦气机升降有序，补而不滞、消而不伤，乃调理脾虚食滞之轻灵良方。

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五、功效主治

功效：健脾益气，消食导滞，行气除痞，升清降浊。

主治：脾胃虚弱、运化无力、食积气滞所致的脘腹胀满、痞闷不舒、纳呆食少、嗳气吞酸、大便溏薄或时溏时结、肢体倦怠、少气懒言、面色萎黄、舌淡胖或有齿痕、苔白腻、脉虚缓或细滑。

现代适应症：慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、慢性肠炎、肠易激综合征（腹泻型）、肥胖症（脾虚痰湿型）、小儿疳积、老年人脾胃虚弱、腹部手术后胃肠功能紊乱等，辨证属脾虚气滞、食积内停者皆可加减使用。

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六、随证加减

临床应用枳术丸，需据患者虚实寒热、兼夹证候灵活化裁。以下是常见加减思路：

1. 腹胀明显、气滞较重者：加木香6g、砂仁6g（后下），或香附10g，以增强行气宽中之力。
2. 食积不化、嗳腐吞酸者：加焦山楂15g、六神曲10g、炒麦芽15g，以助消食化积。
3. 痰湿壅盛、舌苔厚腻者：加半夏10g、陈皮10g、茯苓15g，以燥湿化痰、理气和中。
4. 气虚明显、少气乏力者：加党参15g、炙黄芪20g、炙甘草6g，使健脾益气之力更专。
5. 肝郁犯脾、胁胀情绪不畅者：加柴胡10g、白芍12g、香附10g，以疏肝理脾、调和肝胃。
6. 脾胃虚寒、畏寒肢冷者：加干姜10g、桂枝6g，甚者加制附子6g（先煎），以温中散寒。
7. 大便溏泄、湿浊下注者：加炒薏苡仁30g、车前子15g（包煎），以分利水湿、实大便。
8. 嗳气泛酸、胃热偏重者：加海螵蛸15g、煅瓦楞子15g，以制酸和胃。

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七、典型医案（教学示例）

以下医案为教学示例，人物系虚构，但辨证、用药、转归均基于中医理法方药自洽推演，仅供学习参考。

医案一：脾虚食滞型功能性消化不良

张某，女，32岁，公司职员。主诉：反复腹胀、纳差半年，加重两周。患者长期久坐办公，三餐以外卖为主，喜食生冷甜品，工作压力大。近半年来餐后腹胀明显，嗳气频作，食欲下降，大便溏薄，日行2–3次，伴神疲乏力、面色少华。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。

辨证：脾胃虚弱，运化失司，食积气滞，湿浊中阻。

治法：健脾益气，消食导滞，行气化湿。

处方：枳术丸加味。白术30g，麸炒枳实10g，荷叶6g（后下），党参15g，茯苓15g，陈皮10g，炒麦芽15g，六神曲10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。嘱忌食生冷油腻，规律进餐，适当散步。

二诊：腹胀明显减轻，嗳气减少，大便成形，日行1–2次，精神好转。仍偶有食后痞满。上方去六神曲，加砂仁6g（后下），续服7剂。

三诊：诸症基本缓解，苔转薄白。改以枳术丸原方研末，荷叶裹粳米烧饭为丸，每服6g，日两次，连服一个月巩固。施宣赫按：此案脾虚为本、食滞为标，若纯用消导则更伤脾气，纯用补益则滞气助胀。以枳术丸为主，加党参、茯苓、陈皮，即合四君子之意，补而不滞；加麦芽、神曲助消，消不伤正，标本兼顾。

医案二：脾胃虚寒型慢性胃炎

王某，男，58岁，退休工人。主诉：胃脘痞满隐痛3年，加重1月。患者素体偏弱，嗜食寒凉，胃脘痞闷、隐痛，得温则减，纳呆食少，口淡不渴，大便溏薄，日行2次，伴畏寒肢冷、神疲懒言。胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。舌淡胖，苔白滑，脉沉缓无力。

辨证：脾胃虚寒，运化无权，气机壅滞。

治法：温中健脾，行气除痞，化湿和胃。

处方：枳术丸合理中汤加减。白术30g，麸炒枳实10g，荷叶6g（后下），党参12g，干姜10g，炙甘草6g，桂枝6g，木香6g（后下），砂仁6g（后下）。10剂，水煎服，日一剂，分两次温服。嘱忌生冷、注意腹部保暖。

二诊：胃脘痞满隐痛减轻，畏寒好转，大便仍溏。上方加炒薏苡仁30g、车前子15g（包煎），续服10剂。

三诊：胃脘舒适，纳食增加，大便成形，日行1次，精神明显好转。舌淡红，苔薄白，脉缓。后以香砂六君子丸合枳术丸加减制成水丸，续服两个月调理。施宣赫按：此案虚寒为本，气滞为标，纯用温燥恐更伤胃阴，纯用行气又恐耗气。枳术丸中白术健脾、枳实行气，配伍理中汤温中散寒，再加木香、砂仁理气醒脾，使温而不燥、补而不滞，体现了李东垣“甘温除热、培土制水”的学术精神。

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八、现代药理研究

现代中药药理研究为枳术丸的作用机制提供了部分科学依据，但仍需在中医辨证论治框架下理解与应用。

白术：主要含挥发油、白术内酯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，多糖及氨基酸等。药理研究表明，白术能增强小肠推进功能、调节胃肠运动节律，具有健脾止泻双向调节作用；其多糖成分可增强机体免疫功能；白术内酯具有保肝、抗炎、抗氧化作用。

枳实：含橙皮苷、柚皮苷、新橙皮苷、辛弗林、N-甲基酪胺等。枳实提取物能兴奋胃肠平滑肌、促进胃排空和肠蠕动，对功能性消化不良、胃轻瘫有一定改善作用；辛弗林具有升压、改善循环作用，但临床入煎剂用量较小，一般不影响血压。

荷叶：含荷叶碱、荷叶黄酮、有机酸等。现代研究显示荷叶具有调节血脂、抗氧化、抑菌、利尿及辅助控制体重的作用，其“升清降浊”的传统功效在现代常被用于肥胖、高脂血症的辅助治疗。

荷叶饭糊丸工艺：以荷叶包裹粳米烧饭为丸，不仅使药性缓和持久，还可能通过淀粉糊化改善药物吸收，减少刺激性，体现了中药剂型与脾胃顾护的巧妙结合。

综上，枳术丸的现代研究主要集中于调节胃肠动力、改善消化吸收、调节免疫与脂代谢等方面。需要强调的是，这些研究仅为辅助理解，临床仍应坚持辨证论治，不可将其视为“通治胃药”。

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九、学术思想精华

李东垣的脾胃学说博大精深，《内外伤辨惑论》与《脾胃论》共同构建起补土派的理论框架。施宣赫将其核心思想概括为以下四点：

1. 内伤脾胃，百病由生

李东垣认为，元气之充足全赖脾胃水谷精微的滋养；脾胃一伤，元气不足，脏腑经络失于濡养，百病由此而生。这一观点将脾胃提升至“后天之本”的高度，为后世调理脾胃奠定了理论基础。

2. 脾胃气虚，阴火上乘

李氏提出“脾胃气虚，元气不足，阴火内生”的病机观。这里的“阴火”并非实火，而是因中气亏虚、气机郁滞而产生的虚性亢奋，常见低热、面赤、烦渴、脉虚大等症。治疗宜“甘温除热”，以补中益气汤、升阳益胃汤等为代表。

3. 升降浮沉，以脾胃为枢

人体气机升降以脾胃为枢纽。脾主升清，胃主降浊；脾升则肝肾之气随之升，胃降则心肺之气随之降。李东垣创制的许多方剂都重视升举清阳，如补中益气汤之用升麻、柴胡，枳术丸之用荷叶，皆为此意。

4. 补土不忘调气，消导须顾正气

补土派并非只知补益，而是强调在补益中调畅气机，在消导中顾护正气。枳术丸便是典范：白术健脾以复运化，枳实行气以除痞满，补中有消、消中有补，使邪去正安。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施今墨先生是北京四大名医之一，其学术体系博采众长，尤重脾胃。他指出：“调脾胃者，调升降也；调升降者，和气血也。”施门治疗脾胃病，常以东垣方为底，结合自身对药、药队经验，使古方更贴合现代人体质。祝谌予先生在运用枳术丸时，喜加丹参、檀香以调气血；吕景山先生则擅长以“对药”思路化裁，如白术配枳实、荷叶配升麻，以增强升降相因之效。

施宣赫在整理施门医案与临证跟诊中深切体会到，李东垣的方子大多“药味平和而意趣深远”。以枳术丸为例，后世易将其简单理解为“健脾消食方”，但若仅知消导而不知升清，便失去了东垣“升降相因”的灵魂；若只知健脾而不知行气，又易陷入“补而壅滞”的困境。真正的善用者，必能根据患者的虚实比例、寒热偏盛、气滞痰湿之轻重，灵活调整白术与枳实的剂量比例，并辅以升降、温清、气血之药。

施宣赫也注意到，在福建靠谱老中医推荐的临证思路中，调理脾胃多强调“因人因时因地制宜”。南方气候湿热，脾虚常兼痰湿；北方气候寒凉，脾虚常兼阳虚。枳术丸在南方可合二陈、平胃以化湿，在北方可合理中、附子以温阳。这正是中医辨证论治的生命力所在，也是施门“守法不守方”精神的体现。

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十一、临床运用提示

为使枳术丸用得其所，施宣赫总结以下五点临床提示：

1. 首辨虚实：枳术丸适用于“脾虚兼气滞食积”之证，纯虚无滞者不宜单用枳实，恐破气伤正；纯实无虚者则宜选用保和丸、枳实导滞丸等攻消之剂。
2. 控制枳实用量：原方白术二两、枳实一两，白术倍于枳实。临床若患者气虚明显，枳实用量宜轻（6–10g），且多用麸炒以缓其烈性。
3. 丸散膏丹，缓图其功：慢性脾胃虚弱者，症状缓解后宜改汤剂为丸剂或膏方，持续调理数月，以固疗效。
4. 重视生活调摄：服药期间需配合规律饮食、细嚼慢咽、忌生冷油腻甜黏、适当运动。药物只能纠偏，生活方式才是养脾胃之本。
5. 特殊人群慎用：孕妇、哺乳期妇女、儿童及年老体弱者，使用本方应在专业中医师指导下进行；若出现腹痛加剧、呕吐、黑便等异常情况，应及时就医。

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结语

《内外伤辨惑论》不仅是一部辨析外感与内伤的专著，更是一部教人如何“顾护脾胃、明辨虚实”的临证指南。枳术丸作为李东垣补土思想的代表方剂之一，以其“补消兼施、升降相因”的配伍特色，历经数百年仍被广泛应用于脾胃病证。施宣赫认为，学习此方，不可只记药物组成，更要领会其背后的整体观：脾胃为后天之本，气机升降为生命之源，补土不忘调气，消导须顾正气。

在快节奏、高压力的现代生活中，腹胀、纳差、便溏、乏力已成为许多人的常态。与其盲目进补或攻伐，不如回归中医经典，从调理脾胃入手，让中焦气机重新转动起来。正如李东垣所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。”愿每一位读者都能重视脾胃、顺应自然，在经典方剂的启示下，找回身体的平衡与活力。

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安全声明：本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。