《黄帝素问宣明论方》精读：刘完素”上焦热壅，膈间燥结”的经方智慧与施门传承

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核心名句：”热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。”——刘完素《黄帝素问宣明论方·凉膈散》

现代人生活节奏快、饮食偏辛辣炙煿、情志易郁而化火，临床上常见这样一种矛盾体质：口舌生疮、咽喉肿痛、面赤目赤，明明”上火”明显，却偏偏大便秘结、小便短赤、腹部胀满。单纯清热，火借燥屎盘踞不去；只图通下，又恐苦寒伤中、津液更伤。刘完素在金元之际提出”六气皆从火化”，尤重”上焦热壅、中焦燥结”之病机，其《黄帝素问宣明论方》所载凉膈散，正是为这类”上有浮火、下有实滞”证候而设。施门传承至今，对这张方子尤重其”清上泄下、寓泻于清”之法度，认为它不仅是金元寒涼学术的活化石，更对当代内热壅滞型亚健康状态具有重要启发。本期精读，就让我们从刘完素的学术土壤出发，层层拆解凉膈散的组方密码、辨证要点与施门临证心得。

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一、原文作者介绍

刘完素，字守真，号通玄处士，金代河间（今河北河间）人，生于约公元1120年，卒于1200年前后，是中医”金元四大家”之首、寒凉派的代表人物，世称”刘河间”。

刘完素所处的时代，战乱频仍、疫病流行，当时医者多承宋以来温补之风，动辄投以辛热，而刘完素临床所见，热性病十居七八。他深入研习《黄帝内经·素问》，尤对”病机十九条”中有关火热的条文反复推衍，提出”六气皆从火化””五志过极皆为热甚”的著名论点，认为外感六淫、内伤七情，最终皆可化热生火。在这一思想指导下，他主张治病当”以寒凉为正”，善用石膏、知母、黄芩、栀子、大黄等寒凉清泄之品，开创了中医学术史上独树一帜的寒凉学派。

刘完素一生著述颇丰，代表作有《素问玄机原病式》《素问病机气宜保命集》《三消论》以及本文所论的《黄帝素问宣明论方》。其中，《黄帝素问宣明论方》又名《宣明论方》，全书十五卷，载方三百余首，将《内经》理论与方药紧密结合，是研究金元时期方药学的重要文献。书中对每一方剂的适应证、药物组成、煎服法都有详细记载，体现了刘完素”以经解方、以方证经”的治学特色。凉膈散即出自此书，是刘完素治疗上焦热盛兼中焦燥结的传世名方。

施今墨先生在早年研习金元诸子之学，对刘河间火热论尤为推崇，认为其”开寒凉治法之先河，使后世治温热病者得有所宗”。祝谌予教授在继承施老学术思想时，特别强调刘完素方剂中”清、通、润”三法的配合，认为凉膈散最能体现这一思想精髓。吕景山教授则从对穴配伍角度，将凉膈散”清上与泄下并行”的思路引申到针灸临床，形成了施门独特的”上下同治”思维。

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二、《黄帝素问宣明论方》核心原文精读

刘完素在《黄帝素问宣明论方》卷三中这样记载凉膈散，其原文虽历经传刻，文字略有出入，但核心要义一以贯之。以下精选三段原文进行精读。

原文一：”凉膈散，治大人小儿脏腑积热，风热壅盛，面赤唇焦，咽燥喉痛，口舌生疮，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅之证，并皆治之。”

【施宣赫注解】此段开宗明义，点出凉膈散的总体适应范围。刘完素用”脏腑积热”四字总括病机，说明本方所治并非单纯表热，而是热邪已经入里、累及脏腑。”风热壅盛”提示病位偏上，多见头面五官诸热；”肠胃燥涩，便溺秘结”则揭示热邪与糟粕互结于中焦下焦。值得注意的是，刘完素将”谵语狂妄”列入主治，说明火热上攻神明亦可出现精神症状，这与他”火热致神昏”的学术观点高度一致。临床应用时，凡见上有浮火、下有燥结，皆可考虑此方加减。

原文二：”连翘四两，山栀子仁、薄荷叶、黄芩各半两，甘草一两半，大黄、芒硝各半两。上药㕮咀，每服二钱，水一盏，入竹叶七片、蜜少许，煎至六分，去滓，食后温服。”

【施宣赫注解】此段详列药物组成与煎服法。方中连翘用量独重，四两为君，取其轻清透泄、清热解毒之长，直走上焦而清心膈之火。栀子、薄荷、黄芩苦寒辛凉并用，清上焦气分郁热；大黄、芒硝咸寒软坚、泻热通便，使膈间积热从下而解。竹叶清心除烦，蜂蜜、甘草甘缓和中，防苦寒伤胃。煎服法中以蜜同煎尤为巧妙：蜜能润燥滑肠，与硝黄相配，泻下而不燥；与甘草相合，又能缓急护胃。食后温服，则意在缓行，使药性渐达膈上，体现”清上为主、通下为辅”之旨。

原文三：”小儿可服半钱，更随岁数加减，得利下后止服。得利下后止服者，恐过伤正气也。”

【施宣赫注解】刘完素在此特别强调中病即止、顾护正气。凉膈散虽以清泄为法，但并非以峻下为目的，而是通过通腑使上焦壅热有出路。一旦大便得下、热邪外泄，便当停药，后续以甘凉养阴、和胃生津之法善后。这种”衰其大半而止”的治疗思想，正是《内经》”大毒治病，十去其六”原则的具体体现，也与施门”祛邪而不伤正，清热而不冰伏”的用药准则遥相呼应。临床若见患者大便已通、热势已减，仍长期使用凉膈散，则易犯”虚虚”之戒。

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三、凉膈散：方剂介绍、药物组成与用法

凉膈散，出自刘完素《黄帝素问宣明论方》，是一首治疗上焦热盛、中焦燥结的经典方剂。方名”凉膈”，顾名思义，乃清凉膈上之热也。膈上者，心肺所居，为清阳之所。若热邪壅聚膈上，则见口舌生疮、咽喉肿痛、面赤烦躁；热邪下移与肠中糟粕相结，则见大便秘结、小便短赤。本方清上与通下并举，使上焦之热随通腑而下泄，故名”凉膈”。

以下列出凉膈散的药物组成、常用剂量与功效说明：

用法：上药㕮咀，每服二钱（约6～10g），加水一盏，入竹叶七片、蜂蜜少许，煎至六分，去滓，食后温服。现代临床多改为汤剂水煎服，大黄后下，芒硝冲服，每日一剂，分两次温服。小儿用量酌减，一般可按年龄折算为成人量的四分之一至二分之一。方中硝黄用量需根据便秘程度调整：燥结重者硝黄稍增，大便仅偏干者减量或改用酒大黄，以免泻下过猛。

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四、组方精义

凉膈散的组方结构严谨，层次清晰，可概括为”清上、通下、和中”三个层次，最终达成”以清为体、以泄为用、清泄而不伤正”的治疗效果。

第一层：清上——轻清透泄，直折膈热

方中重用连翘为君，性味苦、微辛、微寒，轻清上浮，善清上焦气分热毒，尤长于清心膈与肺经之热。薄荷辛凉疏散，助连翘透散浮游之火；黄芩苦寒，清上焦肺热与膈间郁火；栀子泻三焦之火，兼能利小便，使热有下行之路。四药合用，共奏清上焦热壅之功，针对面赤唇焦、咽燥喉痛、口舌生疮等上部热象。

第二层：通下——咸寒软坚，釜底抽薪

大黄苦寒沉降，泻热通便，荡涤肠腑；芒硝咸寒软坚润燥，助大黄攻下燥结。刘完素深谙”上病下取”之理，膈上之热既非表邪可汗解，亦非单纯清所能彻除，必借通腑泻下，使热邪随糟粕一同下行，此所谓”釜底抽薪”。硝黄用量相对较轻，且配以蜂蜜、甘草，说明本方之通下，意在”通”而非”峻攻”，旨在给邪以出路。

第三层：和中——甘缓润燥，护胃安中

甘草、蜂蜜甘润平和，既能缓和硝黄峻烈之性，又能润燥养胃，防止苦寒泻下损伤脾胃津液。竹叶清心利尿，使热从小便而出，兼能除烦。全方寒而不凝、下而不伤，体现了刘完素”清热不忘护津、通腑必顾胃气”的用药智慧。

一句话总结：凉膈散以连翘清上焦浮火为君，硝黄通腑泄热为佐，甘草、蜂蜜甘缓护胃为使，三方协同，共成”清上泄下、导热下行”之法。

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五、功效主治与适用范围

功效：泻火通便，清上泄下。

主治：上中二焦邪热壅聚证。症见身热口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，牙龈肿痛，目赤头痛，便秘溲赤，舌红苔黄，脉滑数或实数。

适用范围可归纳为以下几类：

1. 五官科热证：急性咽炎、扁桃体炎、口腔溃疡、牙龈炎、结膜炎等，属上焦热盛、兼有大便秘结者。
2. 呼吸系热证：急性支气管炎、肺炎早期、上呼吸道感染，见高热、咳嗽、痰黄、咽痛、便秘者。
3. 消化系热证：习惯性便秘、肠燥便秘伴口臭、面赤、烦躁者；急性胰腺炎、胆囊炎早期属肝胆郁热者，可在辨证基础上加减使用。
4. 皮肤科热证：痤疮、面部疖肿、带状疱疹急性期，见面红目赤、便秘尿黄、舌红苔黄者。
5. 神经精神系热证：高热烦躁、失眠多梦、谵语狂妄，属心火亢盛、腑气不通者。

需要强调的是，凉膈散所治以”热、燥、壅”三字为辨证眼目。若无便秘、无燥结，纯属上焦风热者，则不宜轻用硝黄；若纯属脾虚便溏、阳虚畏寒者，更属禁忌。

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六、随证加减与应用变化

刘完素制方善变，凉膈散在其书中亦有多种加减变化。后世医家在此基础上不断发挥，使其适应证更加广泛。以下列出常见加减法：

1. 咽喉肿痛甚者：加桔梗、牛蒡子、射干、板蓝根，以增强清热解毒、利咽消肿之力。若兼声音嘶哑，可加蝉蜕、木蝴蝶。
2. 口舌生疮甚者：加黄连、生地黄、木通、竹叶，清心导火，即合导赤散之意。
3. 大便秘结甚者：重用大黄、芒硝，或加枳实、厚朴，以增强通腑泄热之功，此近大承气之变法。
4. 热毒发斑、痘疹壅盛者：加金银花、紫草、丹皮、赤芍，凉血解毒透斑。
5. 高热神昏、谵语狂妄者：加石膏、知母、水牛角，或合用安宫牛黄丸、紫雪丹，清心开窍。
6. 肝火上炎、目赤肿痛者：加菊花、决明子、夏枯草、龙胆草，清肝泻火明目。
7. 小儿食积化热、夜啼烦躁者：加焦山楂、焦麦芽、连翘心、灯心草，消食导滞、清心除烦。
8. 热病后余热未清、阴津已伤者：去硝黄，加沙参、麦冬、石斛、天花粉，变凉膈为清养之剂。

以上加减，皆以辨证为前提，不可执一方以应百病。施门临床尤重”识证”二字，认为加减之精妙，全在把握病机之进退。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例医案一：反复口腔溃疡伴便秘案

患者张某，女，34岁，公司职员，2024年3月初诊。主诉反复口腔溃疡三年，加重两周。患者平素喜食火锅、烧烤，工作压力大，经常熬夜。近两周口腔多发溃疡，疼痛明显，影响进食，伴咽喉干痛、面赤、口臭、烦躁易怒、失眠多梦、大便三日一行、干结难解、小便黄赤。舌红、苔黄厚腻，脉滑数。

辨证：上焦热毒壅盛，中焦腑气不通，热邪上攻口舌。

治法：清上泄下，泻火通便。

处方：凉膈散加减。连翘18g，栀子10g，薄荷6g（后下），黄芩10g，生甘草6g，酒大黄6g（后下），芒硝6g（冲服），竹叶10g，生地黄15g，木通6g，桔梗10g。三剂，水煎服，日一剂。

二诊：服药后大便通畅，日行一次，口腔溃疡疼痛明显减轻，面赤、口臭好转，睡眠改善。前方去芒硝，酒大黄减至3g，加麦冬12g、玄参12g养阴清热。续服五剂。

三诊：口腔溃疡基本愈合，大便每日一行，舌质转淡红，苔薄黄。改以沙参麦冬汤合导赤散善后，嘱其忌食辛辣、规律作息。

按语：此案患者长期饮食不节、情志化火，上焦热壅与中焦燥结并见。初诊以凉膈散清上泄下，大便一通，火热下泄，上焦诸症随之减轻。二诊去芒硝、减大黄，防过下伤正，加养阴之品以复津液。此乃凉膈散”中病即止”之典型应用。

教学示例医案二：小儿高热烦躁便秘案

患儿李某，男，5岁，2024年7月初诊。患儿因外感风热后高热不退三日，体温最高39.8℃，曾服退热药后汗出热退，但旋即复升。刻诊：高热、面赤、烦躁哭闹、口渴多饮、咽喉红肿、口唇干裂、口气臭秽、腹胀拒按、大便两日未行、小便短赤。舌红、苔黄燥，脉数有力，指纹紫滞。

辨证：外感风热入里化热，热壅膈上，腑气不通。

治法：清热解毒，泻火通便。

处方：凉膈散加减。连翘10g，栀子6g，薄荷3g（后下），黄芩6g，生甘草3g，大黄3g（后下），芒硝3g（冲服），竹叶6g，金银花10g，牛蒡子6g。一剂，水煎少量频服。

复诊：服药当日傍晚大便两次，先干后溏，热势渐退，夜间体温降至37.5℃。次日精神好转，咽喉红肿减轻。前方去芒硝，大黄减至1.5g，加芦根15g、麦冬6g，续服两剂而愈。

按语：小儿”阳常有余，阴常不足”，外感易化热，热盛易伤津。此案高热便秘、腹胀拒按，为典型上焦热壅兼腑实。以凉膈散清上泄下，一剂而便通热退。小儿用药贵在轻清灵动，中病即止，不可峻攻。方和谦老先生曾言：”儿科用药，如烹小鲜，火候稍过则伤正。”此案正体现此理。

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八、现代药理与现代研究

现代药理研究表明，凉膈散及其组成药物具有多方面的药理活性，其传统功效正逐步被现代科学所阐释。

1. 抗炎作用：方中连翘、黄芩、栀子、薄荷均含有黄酮类、挥发油等活性成分，可抑制多种炎症介质如前列腺素、白三烯、肿瘤坏死因子-α的释放，对急性咽炎、扁桃体炎、口腔溃疡等炎症性疾病具有明确抑制作用。

2. 解热作用：连翘、薄荷、黄芩、大黄等可通过调节体温中枢、促进散热而发挥解热效应。动物实验显示，凉膈散对多种发热模型均有降温作用，且作用持久。

3. 抗菌抗病毒作用：连翘酯苷、黄芩苷、栀子苷等成分对金黄色葡萄球菌、链球菌、流感病毒等具有抑制作用，提示本方在感染性疾病中的应用具有一定科学基础。

4. 泻下与调节肠道功能：大黄中的蒽醌类成分、芒硝中的硫酸钠可促进肠蠕动、增加肠腔渗透压，发挥泻下作用。现代研究还发现，适量大黄可调节肠道菌群、保护肠黏膜屏障。

5. 保肝利胆作用：黄芩、栀子、大黄均有一定保肝利胆作用，可促进胆汁分泌与排泄，对肝胆湿热证、轻度胆道感染有一定辅助治疗意义。

6. 免疫调节作用：部分研究表明，凉膈散全方或其活性成分可在一定程度上调节机体免疫功能，抑制过度炎症反应，这可能与其治疗热毒壅盛证相关。

需要指出的是，现代药理研究多为动物实验或体外研究，临床人体应用仍需遵循辨证论治原则，不能简单以现代药理结论代替中医辨证。

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九、学术思想精华

刘完素在《黄帝素问宣明论方》中体现的学术思想，远不止一张凉膈散，其核心可概括为以下四个观点：

1. 六气皆从火化，火热为病最多

刘完素认为，风、寒、暑、湿、燥、火六气在病理状态下皆可化热生火。如风寒外束可郁而化热，湿邪内蕴可蒸而为热，燥邪伤人更易化火。因此，临床治病须高度重视火热病机，不可一见外感便滥用辛温。

2. 五志过极，皆能生火

刘完素将情志因素纳入火热病机，认为喜、怒、忧、思、恐五志过度，皆可化火。烦躁、失眠、狂躁、痉厥等神志病变，多与心火、肝火亢盛有关。这一思想对后世温病学派”热入心包””肝风内动”等理论有重要影响。

3. 治病当以寒凉为主，但须顾护阴津

刘完素虽主寒凉，但并非一味苦寒攻伐。他深知热盛必伤津，清热必须护津。凉膈散中配伍甘草、蜂蜜、竹叶，即体现清热而不燥、泻下而不伤阴的用药原则。后世喻嘉言、叶天士等温病学家进一步发展出”存得一分津液，便有一分生机”的理论。

4. 方从法出，法随证立

《黄帝素问宣明论方》每方皆有明确适应证，刘完素强调辨证立法、依法选方。凉膈散之立法，正是针对”上有热壅、下有燥结”这一特定病机，清上与通下并行。这种”方证对应”的思想，为后世经方研究提供了重要范式。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施门学术肇始于施今墨先生，施老博采众长，尤重金元四大家之学。他常说：”河间主火，子和主攻，东垣主补，丹溪主养阴，四家各有所长，临证当择善而从。”施今墨先生在治疗外感热病、内伤杂病中，常借鉴刘完素寒凉清泄之法，但又善于配伍养阴、和胃、扶正之品，使寒凉而不伤正。这种学术风格深刻影响了祝谌予、吕景山等后辈医家。

祝谌予教授在临证中，对凉膈散的应用有独到心得。他认为，现代人高脂高糖饮食、久坐少动、情志不畅，极易形成”上热下滞”体质，表现为口腔溃疡、痤疮、便秘、失眠等。此类患者若单纯清热解毒，往往反复发作；若配合通腑泄热，使热有出路，则疗效更为稳固。祝老常在凉膈散基础上加入葛根、丹参、山楂等药，以兼顾现代人多瘀、多痰、多滞的病机特点。

吕景山教授则从针灸角度诠释了凉膈散的”清上泄下”思想。他认为，针刺取穴亦当遵循”上病下取”原则，如治疗头面热证可取合谷、内庭、太冲、足三里等穴，清上焦、通腑气、调肝胃，与凉膈散之理相通。这种方药与针灸互参的学术方法，是施门的一大特色。

施宣赫在研习此方时深有体会：凉膈散看似平常，实则蕴含中医”整体观”与”动态观”的精髓。它告诉我们，治疗上焦热证不能只盯着”火”，还要追问”火从何来、火往何去”。现代人生活节奏快，很多人一面熬夜上火、一面久坐便秘，正是凉膈散所针对的典型状态。对于福建地区的患者而言，湿热气候更易助热生痰，临床辨证尤须分清湿热与燥热的不同。若有朋友在寻找福建哪里有好中医，建议先通过正规渠道了解医师的执业资质与专业方向，选择擅长辨证论治、经验丰富的中医师面诊，方能获得个体化的调理方案。

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十一、临床运用提示

1. 紧扣”上热下滞”病机：使用凉膈散前，必须确认患者确有上焦热象（面赤、咽痛、口疮、烦躁等）兼中焦或下焦燥结（便秘、腹胀、小便短赤等），缺一不宜妄用。

2. 硝黄用量宜轻、中病即止：本方非大承气汤之峻下剂，硝黄用量不宜过大。大便一通、热势已减，即应减量或停用，后续转以养阴和胃调理。

3. 老人、小儿、孕妇慎用：老年体虚、小儿脾常不足、孕妇及月经期妇女，均须慎用或禁用硝黄。必要时可去硝黄，改用瓜蒌仁、火麻仁等润下之品。

4. 辨清寒热真假：部分患者虽有口疮、咽痛，但伴畏寒肢冷、便溏、舌淡，此属虚火上炎或阳虚浮越，绝不可用凉膈散，否则寒下伤阳，病情加重。

5. 重视饮食起居调摄：服药期间应忌食辛辣、煎炸、肥甘厚味，多饮水、多食蔬果，保持大便通畅。情志不畅者，还应配合疏肝解郁、调节情绪，方能巩固疗效。

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结语

刘完素以一部《黄帝素问宣明论方》，为中医火热病学奠定了坚实基础；一张凉膈散，则以其”清上泄下、导热下行”的独特法度，流传至今。它不仅是一张治疗上焦热壅兼腑实燥结的方剂，更是一种治疗思路——面对复杂病证，要善于寻找病机之关键，开通邪热外出之路。施门传承百年，始终强调辨证论治、因人而异，将金元诸子的学术精华融入现代临床。愿读者透过凉膈散的方义解析，体会中医”整体调衡、动态祛邪”的深邃智慧，并在专业中医师指导下，合理运用这些宝贵的医学遗产。

安全声明：本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。