《对山医话》精读：毛对山”是方寒热并用，补泻兼施，信非凡子所能定”的经方智慧与施门传承

导语

“是方寒热并用，补泻兼施，信非凡子所能定。”清代医家毛对山在《对山医话》中写下这句话时，眼前浮现的，是华亭费秋谷母亲骤发腹痛、几乎濒危，却仅凭一剂《备急千金要方》温脾汤而转危为安的故事。三百年后的今天，现代人的脾胃之苦并未减少：空调房里一杯冰美式下肚，久坐少动让中焦阳气日耗，腹胀、便秘、腹痛反复发作；想用泻药通便，越泻越虚；想用温补，又恐积滞更壅。毛对山这则医话所揭示的，正是一种”攻补兼施、寒热并用”的辨证智慧——它不是简单通便，也不是一味温补，而是在温养脾阳的同时，借大黄通下寒积。施宣赫在研读《对山医话》时常提醒后学：”今人见便秘便思芒硝、番泻叶，见腹痛便思姜桂、艾灸，皆失于辨证。温脾汤之妙，在于它同时看见了’阳虚’与’积滞’两个真相。”

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一、原文作者介绍

《对山医话》的作者毛对山，名祥麟，字瑞文，号对山，清代上海县人。他工诗书画，亦精医术，是晚清江南医家中颇具文人气质的一位。毛对山生于医学与诗书交融的环境，其著述不尚空谈，多以临床见闻、医理随笔、方剂故事入文，兼具文学性与医学价值。除《对山医话》外，尚著有《增注达生篇》等。

《对山医话》全书以”医话”体裁写成，多为短篇札记，或记奇疾异治，或论医理得失，或评前贤方剂。其文字清丽，叙事生动，却又不离辨证论治之根本。书中对《备急千金要方》《伤寒论》《金匮要略》等经典多有发挥，尤长于从民间验案与古籍名方中提炼出寒热虚实错杂之证的辨治要领。毛对山本人并非经方派的刻板继承者，而是一位善于在临床细节中体认”虚实补泻”分寸的医家。

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二、《对山医话》核心原文精读

原文一

“华亭费秋谷母骤腹痛，濒危者再。闻天马山有道人能医，乃亲往延治。途遇一老翁，同憩于亭间，问何适？费以延医对。翁于囊中出一方曰：此孙思邈所得龙宫方也。服之当有效。费于匆遽间不辨何药，即市归进母，一服而愈。后以方示人，盖即《千金方》温脾汤也。”

【施宣赫注解】

这则故事表面带有传奇色彩，实则点出寒积腹痛的危急与温脾汤的峻效。费秋谷之母”骤腹痛，濒危者再”，说明病势急迫，非寻常调理所能及。老翁所谓”孙思邈所得龙宫方”，不过是民间对古方效验的神化表达，其医学内核在于：脾阳亏虚之人，寒邪与积滞搏结于肠，形成”虚中夹实”之局，必须温阳与攻下并进，方能转危为安。施宣赫指出，今人读此不可只当作故事，而应看到毛对山借传奇之笔，强调”辨证用方”的分量。

原文二

“是方寒热并用，补泻兼施，信非凡子所能定。”

【施宣赫注解】

这是毛对山对温脾汤配伍思想的高度概括，也是全文的核心名句。”寒热并用”指附子、干姜之辛热与大黄之苦寒同处一方；”补泻兼施”指人参、甘草之补益与大黄之攻泻并行。毛对山用”非凡子所能定”一语，点出此方立法之高——非单纯温补、非单纯攻下，而是于虚实寒热错杂中寻得平衡。施宣赫认为，这句话是理解后世施门”寒热并用、攻补兼施”学术风格的重要源头之一。

原文三

《备急千金要方》原文：”治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。”

【施宣赫注解】

此句虽出自孙思邈《备急千金要方》，却是毛对山在医话中引述温脾汤时所本之主治。”脐下绞结，绕脐不止”八个字，精准描绘了寒积阻滞于中下焦的疼痛特点：病位在脐腹，病性为寒凝气结，痛势剧烈而持续。施宣赫提醒，这一主证与现代临床常见的”寒积里实”型腹痛、便秘、久痢高度吻合，是运用温脾汤的关键眼目。

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三、温脾汤：方剂介绍、药物组成与用法

温脾汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》卷十五，是一首经典的温下剂。其立法以”温补脾阳、攻下冷积”为核心，主治脾阳不足、寒积中阻之证。毛对山在《对山医话》中借费秋谷之母的故事，使这一古方广为人知，并高度评价其”寒热并用，补泻兼施”的配伍深意。

药物组成

用法

上五味，以水适量，先煎附子30～60分钟以减其毒性，再入干姜、人参、甘草同煎，大黄可视病情后下或同煎。后下则泻下力较强，同煎则泻下力较缓。每日一剂，分两次温服。若大便已通，腹痛缓解，即应减量或停用大黄，转以温中健脾善后。

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四、组方精义

温脾汤之所以被称为”寒热并用、补泻兼施”的典范，在于其配伍层层相扣，既针对”阳虚”之本，又攻逐”寒积”之标。

第一层：温阳散寒以治本

附子大辛大热，入心、肾、脾经，能回阳救逆、温补脾肾，为方中温阳之主力。干姜辛热，温中散寒、回阳通脉，与附子相须为用，增强温补脾阳、祛散寒凝之力。二者合用，使中焦阳气得复，寒邪得以温散。

第二层：泻下冷积以治标

大黄苦寒，本为清热泻下之品，但在大量姜、附的监制下，其寒性被制而泻下通积之功独存。大黄推陈致新，使肠中冷积下行，”通因通用”，解决腹痛、便秘或久痢不愈之标实。

第三层：益气健脾以护正

人参、甘草甘温，补脾益气，扶助中州。大黄虽能泻积，却易伤正气；附子、干姜虽能温阳，亦嫌燥烈。参、草之用，既补脾气之虚，又缓姜、附之峻，更防大黄泻下伤正，体现”攻邪不忘扶正”的立法精神。

一句话总结

温脾汤以”温阳以助泻，泻积以护阳”为法，使寒去积消而正气不伤，堪称虚实寒热错杂证中”攻补兼施”的精妙之作。

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五、功效主治与适用范围

功效

温补脾阳，攻下冷积。

主治证候

脾阳不足，寒积中阻。临床常见：腹痛绵绵或绞痛，大便秘结，或久利赤白、里急后重，脐周冷痛，喜温喜按，手足不温，畏寒怕冷，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉弦或沉迟。

病机要点

中焦脾阳亏虚，运化失司，寒邪内侵，与积滞搏结于肠，形成”本虚标实、寒实互结”之证。此时若纯用温补，则积滞愈壅；纯用攻下，则阳气更伤。唯温阳与攻下并行，方为对证。

现代适用范围

在中医辨证属”脾阳虚、寒积内停”的前提下，温脾汤可用于慢性结肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、不完全性肠梗阻、老年习惯性便秘、产后便秘、慢性痢疾等多种病症。需要强调的是，所有应用都必须以辨证为准，不可见病名即用方。

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六、随证加减与应用变化

温脾汤虽为成方，但临床贵在灵活化裁。施宣赫结合施门经验，总结出以下常见加减法：

1. 腹痛甚者：加肉桂3～6g（后下）、白芍15g，以增强温阳散寒、缓急止痛之力。

2. 积滞较重、大便多日未行：加芒硝6～10g（烊化冲服）、厚朴10g，以增强泻下导滞、行气除满之效。

3. 久痢不止、滑脱不禁：去大黄，加诃子10g、赤石脂15g（先煎），取温中止痢、涩肠固脱之意。

4. 兼气滞、腹胀明显者：加木香6g、枳实10g，或合四逆散加减，以理气通滞、调畅气机。

5. 脾肾阳虚明显、腰膝冷痛者：加补骨脂10g、肉苁蓉15g，温肾助阳、润肠通便。

6. 气虚明显、乏力倦怠者：加黄芪15g、白术10g，以增强补中益气、健脾运化之功。

7. 寒凝甚、呕吐清水者：加吴茱萸3～6g、法半夏9g，温中降逆、散寒止呕。

8. 兼血瘀、腹痛固定拒按者：加延胡索10g、川芎6g，活血行气止痛。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例一：寒积便秘案

张某，男，62岁，退休职员。主诉腹痛、便秘7日。患者素来畏寒肢冷，喜热饮，近因天气炎热连日饮用冷饮，又进食生冷瓜果，遂致腹部冷痛、大便秘结，已7日未行。曾自用开塞露及番泻叶，虽暂得排便，腹痛却更甚。就诊时见：面色㿠白，脐周绞痛，痛时汗出，手足不温，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟而弦。

辨证：脾阳亏虚，寒积内停，腑气不通。

治法：温补脾阳，攻下冷积。

处方：温脾汤加减。

大黄10g（后下），附子8g（先煎45分钟），干姜6g，党参15g，炙甘草6g，肉桂4g（后下），厚朴10g。三剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

复诊：服药一剂后得畅便，腹中冷痛大减；三剂尽，大便日行一次，腹痛基本消失，手足转温。后续改用理中汤加减调理一周，诸症平复。

【施宣赫按】此案本为脾阳素虚，又伤生冷，致寒积内停。若单用泻药，虽可暂通，必更伤阳气；单用温补，又恐积滞难去。温脾汤寒热并用、补泻兼施，正合其机。

教学示例二：虚寒痢疾案

李某，女，55岁，家庭主妇。主诉反复腹痛、下利清稀夹白冻三月余。患者三月前因饮食不洁患急性菌痢，经抗生素治疗后热退，但腹痛、下利迁延不愈。现症：日行大便4～5次，质稀，夹有白色黏冻，脐腹隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，神疲乏力，纳差，舌淡苔白，脉沉细无力。

辨证：脾阳虚衰，寒积留恋，肠失固摄。

治法：温阳健脾，散寒固肠。

处方：温脾汤去大黄，加味化裁。

附子6g（先煎45分钟），干姜6g，党参15g，炙甘草6g，白术12g，诃子10g，赤石脂15g（先煎），补骨脂10g。五剂，水煎服，每日一剂。

复诊：服药三剂后，大便减至日行2次，腹痛明显减轻，白冻减少；五剂尽，大便成形，日行一次，畏寒乏力改善。后以参苓白术散加减调治半月巩固。

【施宣赫按】此案虽为痢疾，但病程日久，已由实转虚，寒积留恋而正虚不固。用温脾汤法而不泥其方，去大黄之泻下，加诃子、赤石脂之涩肠，体现”师其法而不泥其方”的施门用药思路。

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八、现代药理与现代研究

温脾汤五味药物各司其职，现代药理研究也从不同角度揭示了其作用机制。

大黄：主要含蒽醌类成分，具有泻下、抗炎、抗菌、调节肠道菌群、保护肠黏膜屏障等作用。其泻下作用可促进肠道蠕动，帮助排除积滞。

附子：含乌头碱类生物碱，经规范炮制与久煎后，具有强心、抗炎、镇痛、改善微循环、调节免疫等功效，是温阳散寒的核心药物。

干姜：含姜辣素、挥发油等，具有温中散寒、止呕、抗菌、促进消化液分泌等作用，与附子配伍可增强温阳效果。

人参：含人参皂苷，具有免疫调节、抗疲劳、保护胃肠黏膜、改善消化功能等作用，在方中起到扶助正气的效果。

甘草：含甘草酸、甘草次酸等成分，具有抗炎、解毒、调和诸药、保护胃黏膜等作用，可缓和姜、附之燥烈与大黄之峻泻。

现代临床研究提示，温脾汤加减在溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性便秘等疾病中具有一定应用价值，其作用可能与调节肠道免疫、改善肠黏膜炎症、修复肠道屏障功能有关。但相关研究多属小样本临床观察，仍需更高质量的循证医学证据支持。

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九、学术思想精华

透过《对山医话》对温脾汤的记述与评价，可以提炼出毛对山及后世相关医家的四个核心学术观点：

一、寒热并用，贵在因机

毛对山推崇温脾汤”寒热并用”，并非为了炫技，而是针对”阳虚夹寒积”这一特殊病机。寒邪非温不散，积滞非下不除，二者缺一不可。这提示临床不可将寒热药物简单对立，而应回归病机本身。

二、补泻兼施，攻不忘扶

虚证当补，实邪当泻，看似泾渭分明，但当虚实夹杂时，必须攻补兼施。温脾汤中人参、甘草与大黄同用，正是”扶正以助祛邪，祛邪而不伤正”的体现。

三、脾阳为本，中州为要

毛对山虽以医话见长，但其论病多归于脾胃。脾阳一虚，则运化失司、寒从内生；中州一败，则百药难施。温脾汤立法之要，正在于温复脾阳以固后天之本。

四、辨证为先，勿执成方

费秋谷之母的故事带有传奇性，但毛对山真正想传达的是：一方之效，源于对证。后世施今墨、祝谌予等前辈亦反复强调，成方是死的，辨证是活的，用方必须因人、因时、因地制宜。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

温脾汤所代表的”寒热并用、攻补兼施”思想，与近现代施门医学一脉相承。施今墨先生临证强调”辨证精确、用药灵活”，尤善于在复杂证候中把握虚实寒热之平衡；祝谌予先生承其学，重视脾胃为本，主张”调脾胃以安五脏”；吕景山先生在配伍用药上尤精”对药”，其温阳与通下并举的思路，亦可从温脾汤中寻得源头。

施宣赫在整理施门医案时注意到，施今墨先生治疗中老年慢性便秘，常不用一味泻下，而是在温阳益气中佐以通降之品；祝谌予先生调理久病痢疾，也多从”阳虚夹积”着眼，温涩与导滞并用。这些临床经验与毛对山在《对山医话》中对温脾汤的推崇，在学术精神上高度契合。

施宣赫常对求诊者说：”现代人脾胃问题复杂，往往不是单一寒热，而是寒热错杂、虚实夹杂。与其盲目进补或滥用泻药，不如先请专业中医师辨证。”对于身处东南沿海、常年受湿邪困扰的读者而言，与其在网上反复搜索”福建祛湿健脾厉害的老中医”，不如先理解温脾汤”寒热并用、攻补兼施”的辨证精髓——只有先分清自己是寒湿困脾、还是脾虚夹积，才能找到真正适合自己的调理方向。

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十一、临床运用提示

1. 严格辨证：温脾汤适用于”脾阳不足、寒积中阻”之证，临床须见腹痛、便秘或久痢、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉弦或沉迟等寒象与积象并见，方可考虑使用。

2. 注意剂量与煎法：附子有毒，必须先煎30～60分钟，口尝无麻感后方可入他药同煎。大黄用量一般不超过15g，且应根据病情决定后下或同煎。

3. 中病即止：温脾汤为攻补兼施之剂，大便通、腹痛减后，应及时调整处方，减大黄或去大黄，转以温中健脾善后，避免久用伤正。

4. 饮食禁忌：服药期间忌食生冷、油腻、辛辣刺激之物，以免碍脾阳、助寒积。宜食温热、易消化之品。

5. 明确禁忌：热结便秘（舌红苔黄、脉数、腹满硬痛拒按）者禁用；孕妇、哺乳期妇女及体质极度虚弱者慎用；有附子过敏史或严重心肾功能不全者不宜使用。

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结语

毛对山在《对山医话》中借一则传奇故事，将《备急千金要方》温脾汤的精髓凝练为”寒热并用，补泻兼施”八个字。这八个字，既是温脾汤的配伍灵魂，也是中医辨证论治精神的生动体现。在现代社会，冷饮空调、久坐少动、饮食不节让越来越多的人陷入”脾阳虚、寒积内停”的困境，而温脾汤所昭示的，正是那种不偏执一端、于虚实寒热中寻求平衡的临床智慧。施宣赫认为，学习古籍不是为了复古，而是为了在复杂的现代病证中，仍能守住”辨证”二字。温脾汤告诉我们：真正的通经方，不是万能的，而是对证的；真正的中医智慧，不在于药味的多寡，而在于对病机分寸的精准把握。

安全声明：本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。