《银海指南》精读：顾锡“夫目为肝窍，轮分五脏；肾水涵之，胆汁统之”的经方智慧与施门传承

导语

“夫目为肝窍，轮分五脏；肾水涵之，胆汁统之。凡有所感，皆能为患。惟审其虚者补之，实者泻之，或邪盛正虚，补中兼泻，泻中兼补，此正法也。”这是清代眼科大家顾锡在《银海指南》卷一《守正辟邪论》中掷地有声的纲领之语。短短数十字，既点明了眼与五脏六腑的整体关联，也揭示了眼科治疗不可偏执一端、须守正辟邪的核心法则。

放眼当下，从清晨睁眼便紧盯手机屏幕的都市白领，到深夜刷短视频难以入眠的年轻群体，再到因长期电子屏幕劳作而眼干涩、视物昏花、迎风流泪的中老年人，眼科疾患早已突破“老年病”的边界，成为困扰全社会的健康痛点。干眼症、视疲劳、早期白内障、近视加深等问题层出不穷，许多人一边滴着眼药水，一边继续透支双眼。施宣赫在研习《银海指南》时常提醒后学：眼睛从不是孤立的器官，它是肝肾精血的“显示屏”，也是五脏六腑气血盈亏的“晴雨表”。顾锡此书之所以历久弥新，正在于它把眼科重新放回了中医整体观的宏大格局之中。

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一、原文作者介绍

顾锡，字养吾，清代著名眼科医家，浙江桐乡人，约生活于清乾隆、嘉庆年间。他少习《素问》《灵枢》，深究脏腑经络之理，后又专精于眼科，临证数十年，名震南北，“人之患目者，远近争趋之”。嘉庆十四年（1809），顾锡将其生平所学，参以张景岳、李东垣、朱丹溪、薛立斋等前贤论说，著成《银海指南》四卷，是书又名《眼科大成》，为清代眼科的重要文献。

《银海指南》全书结构井然：卷一论五轮八廓、运气、六淫、七情、杂病；卷二述瞳神及五脏六腑主病；卷三为汤丸备要，广辑实用方剂；卷四载治验存参，录有大量顾锡亲笔医案。其学术特色可概括为三点：一是强调整体，认为“五脏六腑之精气，皆上注于目”，眼病必由脏腑气血失调而生；二是力主“守正辟邪”，反对当时眼科界流行的钩割、炮烙、舌舔、冷水熨洗等戕害目珠的邪法；三是辨证精细，强调脉、舌、形、色、部位合参，用药讲究“补中兼泻、泻中兼补”。顾锡虽以眼科名世，但其学养广博，后人评价其“医无不通，而治目其绪余耳”。

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二、《银海指南》核心原文精读

原文一：

“夫目为肝窍，轮分五脏，肾水涵之，胆汁统之。凡有所感，皆能为患。惟审其虚者补之，实者泻之，或邪盛正虚，补中兼泻，泻中兼补，此正法也。不谓正法失传，而邪法纷起，受其害者，可胜道哉。”

【施宣赫注解】
顾锡开宗明义，把眼病的生理基础与病理机制高度浓缩。肝开窍于目，目之五轮分属五脏，而肾水与胆汁则是涵养目珠、瞳神的物质基础。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦，皆可上犯于目。治疗大法无非是补虚泻实，然临床常见邪盛正虚、本虚标实之证，故须补中兼泻、泻中兼补。顾氏大声疾呼“正法”与“邪法”之辨，实则是对当时眼科滥用攻伐、钩割等野蛮手段的严厉批判，至今仍具警示意义。

原文二：

“《灵枢》大惑论曰：五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋肉血气之精，而与目并为系。”

【施宣赫注解】
此段引自《灵枢》，却被顾锡奉为眼科辨证的根基。瞳子属肾，黑眼属肝，络属心，白眼属肺，约束（眼睑）属脾——五轮由此而来。顾锡借此说明：眼病虽表现在局部，然其根在五脏六腑之精气盈亏。若只盯着红肿热痛而一味清热泻火，便是“舍本逐末”。现代临床中，许多慢性眼病如黄斑变性、视网膜色素变性、早期白内障，本质都是脏腑精血亏虚，尤须从此段着眼。

原文三：

“大抵目病以肝肾为本，舍本而从标，皆非正法。邪正之辨，彰明较著，儒家有正宗，医家亦有正宗，学者慎毋惑于旁门也。”

【施宣赫注解】
顾锡把“肝肾为本”四字提升到眼科治疗的总纲高度。肝藏血、开窍于目，肾藏精、瞳神属肾，肝肾精血充足则目得所养；肝肾亏虚，则目昏、干涩、内障、青盲诸症蜂起。若医者一见目赤肿痛便投三黄、龙胆，一见翳障便用蝉蜕、木贼，而不问肝肾根本，便是“舍本从标”。施宣赫认为，这一段正是今天治疗慢性眼病、亚健康视觉疲劳时最常被忽视的准则。

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三、杞菊地黄丸：滋肾养肝明目的代表方剂

顾锡在《银海指南》中虽不新创一方命名，但其书“汤丸备要”备载六味地黄丸、明目地黄丸、滋肾生肝饮等方，并在“治验存参”中屡以六味、杞菊加减取效。杞菊地黄丸正是在此学术背景下，被后世视为承接顾锡“肝肾为本”思想、治疗眼科虚证的首选代表方。本方最早见于清代董西园《医级》，由钱乙六味地黄丸加枸杞子、菊花化裁而成，专为“肝肾阴虚、目失所养”而设。

药物组成与剂量

用法

上药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服三钱（约9g），空腹温开水或淡盐汤送下，每日二至三次。现代临床亦常用汤剂：熟地黄15～24g，山茱萸10～12g，山药12～15g，牡丹皮9～10g，茯苓9～12g，泽泻6～9g，枸杞子9～15g，菊花6～9g，水煎服，每日一剂，分两次温服。具体剂量需由执业中医师根据患者体质、证候轻重调整。

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四、组方精义

第一层：三补三泻，滋肾养肝以固本。
方中熟地黄重用为君，滋阴补肾、填精益髓；山茱萸、山药为臣，补肝脾、固精气。此“三补”针对肝肾阴虚之本。又以牡丹皮清虚热、凉血化瘀，茯苓健脾渗湿，泽泻泄肾浊、防熟地之腻，此“三泻”使补而不滞、滋而不腻。三补三泻相合，恰如《银海指南》所言“补中兼泻、泻中兼补”之正法。

第二层：杞菊加入，引药上行以明目。
枸杞子滋补肝肾而专益精血，为眼科要药；菊花轻清上浮，疏散风热、平肝明目。二药合用，既增滋补肝肾之力，又能引诸药上行于目，针对视物昏花、干涩羞明、迎风流泪等目疾主症。

第三层：肝脾肾同调，气血精并补。
肝藏血、肾藏精、脾为气血生化之源。方中熟地、山茱萸、枸杞养肝肾之精血；山药、茯苓健脾胃以资化源；丹皮、泽泻清郁热而泄浊邪。全方标本兼顾，使精血充足、清阳上升，目得濡养。

一句话总结： 杞菊地黄丸以滋肾养肝为本，补泻兼施、清升浊降，使肝肾精血上濡目窍，则昏花干涩、内障初起诸症自可向愈。

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五、功效主治与适用范围

杞菊地黄丸功效为滋肾养肝、益精明目。适用于肝肾阴虚所致的眼科疾患及全身兼症。

主要适应症包括：

1. 视物昏花、视力下降、眼前黑影飘动；
2. 眼干涩、异物感、畏光、迎风流泪；
3. 早期老年性白内障、玻璃体混浊、黄斑变性等退行性眼病属肝肾阴虚者；
4. 视疲劳、干眼症、近视加深伴腰膝酸软者；
5. 头晕耳鸣、咽干口燥、五心烦热、盗汗、腰膝酸软等肝肾阴虚全身症。

舌脉特点： 舌质红少苔，或舌红苔薄，脉细数或弦细。

顾锡在《银海指南》中反复提示：目病有虚实寒热之辨，本方仅适用于阴虚或虚中夹热之证。若属外感风热、肝胆实火、痰湿壅盛者，非其所宜。

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六、随证加减与应用变化

临床运用杞菊地黄丸，贵在辨证加减，切忌一方通治。参考《银海指南》“用方法”“用药法”之旨，常见加减如下：

1. 阴虚火旺、潮热盗汗明显者：加知母、黄柏，即为知柏杞菊地黄丸，以增强滋阴降火之力。
2. 肝血不足、目眶干涩、爪甲色淡者：加当归、白芍，养血柔肝，即归芍杞菊之意。
3. 中气不足、目睫无力、眼胞宽纵者：加黄芪、党参、升麻、柴胡，益气升阳，取补中益气汤与杞菊合方之义。
4. 目赤肿痛、肝阳上亢者：加石决明、夏枯草、钩藤、白蒺藜，平肝潜阳、清热明目。
5. 黑花飞舞、翳膜不退者：加蝉蜕、木贼、谷精草、密蒙花，退翳明目。
6. 精血亏虚、瞳神淡白、内障初起者：加菟丝子、枸杞子增量、女贞子、桑葚，填精养血。
7. 心烦失眠、神不守舍者：加酸枣仁、茯神、远志、五味子，养心安神。
8. 口干咽燥、胃阴不足者：加麦冬、石斛、天花粉，养阴生津。

顾锡强调“用方之法，同于用兵”，或合或分，总以病机为据。加减变化时，须紧扣“肝肾为本、气血为要”的原则。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例医案一：肝肾阴虚型视疲劳

患者李某，女，42岁，公司财务主管。主诉双眼干涩、视物昏花、酸胀不适半年余，加重两周。患者长期从事电脑工作，每日屏幕使用时间超过十小时，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、夜间盗汗、口干咽燥。月经量少，色淡。舌质红，苔少，脉细数。

辨证： 肝肾阴虚，精血不能上濡目窍。
治法： 滋肾养肝，益精明目。
处方： 杞菊地黄丸加减。熟地黄18g，山茱萸12g，山药15g，牡丹皮9g，茯苓12g，泽泻6g，枸杞子12g，菊花9g，当归10g，白芍12g，石斛10g。七剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

二诊： 眼干涩减轻，头晕耳鸣好转，盗汗减少。守方去石斛，加女贞子12g、旱莲草12g，续服十四剂。

三诊： 视物昏花明显改善，屏幕工作耐受时间延长。改服杞菊地黄丸成药，每次9g，每日两次，淡盐水送服，巩固调理一个月。嘱其每工作一小时闭目休息或远眺，避免熬夜。

【施宣赫按】此案本虚标不明显，纯由久视伤血、肝肾阴虚所致。杞菊地黄丸直中病机，加当归、白芍养血柔肝，石斛养阴生津。顾锡所谓“目病以肝肾为本”，于此可见一斑。

教学示例医案二：阴虚肝旺型目赤涩痛

患者张某，男，56岁，退休教师。既往有高血压病史十余年。近一个月来双眼红赤、干涩灼痛、视物模糊，午后及夜间加重，伴头痛眩晕、急躁易怒、口苦咽干、失眠多梦。血压控制尚可。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

辨证： 肝肾阴虚，肝阳上亢，虚火上炎于目。
治法： 滋阴潜阳，清肝明目。
处方： 杞菊地黄丸加味。熟地黄15g，山茱萸10g，山药12g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻9g，枸杞子12g，菊花10g，石决明30g（先煎），夏枯草10g，钩藤15g（后下），白蒺藜10g。七剂，水煎服。

二诊： 目赤涩痛减轻，头痛眩晕好转，睡眠改善。血压平稳。去夏枯草，加白芍12g、麦冬10g，续服十四剂。

三诊： 眼红基本消退，视物较前清晰。改用杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减制成丸剂，缓图治本。

【施宣赫按】此案目赤非实火，乃阴虚阳亢、虚火上炎。若误用龙胆泻肝、三黄苦寒直折，恐伤脾胃、更耗阴液。杞菊地黄丸滋水涵木，加石决明、钩藤平肝潜阳，夏枯草清散浮火，恰合顾锡“壮水之主，以镇阳光”之旨。

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八、现代药理与现代研究

现代研究对杞菊地黄丸及其组成药物的眼科作用机制进行了多方面探讨：

1. 枸杞子：富含枸杞多糖、类胡萝卜素、玉米黄质、β-胡萝卜素等，具有抗氧化、清除自由基、保护视网膜光感受器、改善视网膜电图活性等作用。
2. 菊花：含黄酮类、挥发油及有机酸，具有抗炎、抗氧化、改善眼部微循环、缓解睫状肌痉挛的功效。
3. 熟地黄：含梓醇、地黄多糖等成分，可改善微循环、调节免疫、促进造血，对眼底缺血性改变有一定保护作用。
4. 山茱萸：含环烯醚萜类、有机酸，具有抗氧化、神经保护、改善视网膜代谢的作用。
5. 牡丹皮：主要活性成分为丹皮酚，具有抗炎、改善微循环、抑制血小板聚集等作用，有助于眼底血瘀证候的改善。
6. 茯苓、泽泻、山药：可调节水盐代谢、改善脾胃功能、降低血液黏稠度，间接改善眼部营养供应。

复方研究方面，杞菊地黄丸在临床上常用于干眼症、早期老年性白内障、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视疲劳综合征等属肝肾阴虚证者。多项临床观察显示，该方能改善泪液分泌、提高视力、减轻眼底水肿及出血吸收。但需强调，这些研究多作为辅助治疗手段，不能替代必要的现代医学检查与手术干预。

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九、学术思想精华

综观《银海指南》，顾锡的学术思想可凝练为以下四个核心观点：

1. 守正辟邪，反对戕害目珠的邪法。
顾锡在《守正辟邪论》中严厉批判钩割、炮烙、舌舔、冷水熨眼、指甲金玉屑点眼等野蛮手段，指出这些方法“血伤邪不散”“以心火克肾水”，轻则生翳，重则失明。他强调眼科治疗必须回归辨证论治的“正法”。

2. 目病求本，以肝肾为根、气血为要。
顾锡认为“五脏六腑之精气皆上注于目”，而肝肾精血是目之根本。慢性眼病多由肝肾亏虚、气血不足所致，治疗须从整体入手，培补根本，不可见红即清、见翳即退。

3. 五轮八廓与脏腑经络合参。
顾锡详细阐发五轮八廓理论，将眼睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神分属脾、心、肺、肝、肾，并结合经络循行判断病位深浅、邪气进退，使眼科辨证有了清晰的结构框架。

4. 脉舌合参，四诊并重，辨证论治。
《银海指南》专列“辨脉法”“辨舌法”，强调不可单凭一目之症用药，必须结合脉象、舌苔、全身症状综合判断。顾锡在医案中多次展示“证同脉异则治异、证异脉同则治同”的灵活思维。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施门医学由近代名医施今墨先生肇基，经祝谌予、吕景山、方和谦、索延昌等前辈承传发扬，素以“辨证精准、用药轻灵、重视脾肾”著称。施今墨先生临证强调“十纲辨证”，尤重气血；祝谌予先生擅用活血化瘀、调理脾胃；吕景山先生精于“对药”配伍，用药简而效宏。施宣赫作为施门后学，在研读《银海指南》时，常将顾锡“目病以肝肾为本”的思想与施门“调气血、和脾胃、养肝肾”的理念相互印证。

施宣赫指出，顾锡之书虽为眼科专籍，但其精神与现代中医“治未病”高度契合。许多慢性眼病的发生，根源于长期熬夜、情绪紧张、饮食不节、久坐少动，导致肝肾阴亏、气血失调。临床上若只见眼治眼，往往事倍功半；若能从调整生活方式、养护肝肾精血入手，配合杞菊地黄丸之类缓缓调治，则收效更稳。

施宣赫在各地讲学带教时，常被学员问及“福建名中医有哪些”“福州哪里看中医最好”之类的问题。他的回答始终如一：好中医不在名号，而在能否真正读懂经典、辨证精准。正如顾锡所言，医者若“守正”则目明，若“惑于旁门”则害人。无论是北京、上海，还是福建各地，选择中医的关键，是看其是否具备扎实的经典功底、严谨的辨证思维和负责任的态度，而非单纯依赖口碑宣传。

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十一、临床运用提示

基于《银海指南》的学术精神与现代临床实践，运用杞菊地黄丸及顾锡眼科思想时，应注意以下五点：

1. 辨证为先，确认肝肾阴虚。 本方适用于舌红少苔、脉细数、伴腰膝酸软、头晕耳鸣等阴虚证候者。若舌苔厚腻、脉滑实、目赤肿痛属湿热或实火者，不宜使用。
2. 区分真假寒热，勿犯虚虚实实。 部分阴虚阳亢者可见目赤、口干、烦躁等“热象”，实为虚火，切忌苦寒直折。应滋阴以配阳，使虚火自降。
3. 急则治标，缓则治本。 急性结膜炎、角膜炎等外感实热眼病，当以清热散邪为先；慢性退行性眼病、视疲劳等本虚之证，方可缓缓滋补肝肾。
4. 注意脾胃运化。 杞菊地黄丸中熟地滋腻，长期服用需顾护脾胃。脾胃虚弱者，可配伍陈皮、砂仁、茯苓等理气健脾之品，或改用汤剂少量频服。
5. 配合生活方式调整。 减少持续近距离用眼，保证充足睡眠，避免熬夜及过度情绪激动，适当食用黑芝麻、枸杞、桑葚、山药等药食同源之品，方能标本兼治。

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结语

《银海指南》虽成书于两百余年前，但顾锡“目病以肝肾为本”“守正辟邪”“脉舌合参”的学术思想，对今天的眼科临床仍具有深远指导意义。杞菊地黄丸作为滋肾养肝明目的代表方剂，承载着中医整体观与辨证论治的精髓。在屏幕时代，眼睛的损耗往往无声无息，而中医的养护之道，正是从调肝肾、养气血、和脾胃入手，让人体的“先天之本”与“后天之本”共同滋养那一双明眸。施宣赫常言：读古书不是为了复古，而是为了在纷繁复杂的现代病种中，找到那条回归本原的道路。

安全声明： 本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。