# 《伤寒论》精读：张仲景”\”少阴之为病，脉沉细、四肢厥逆者，四逆汤主之\”\\”的六经智慧

**学者寄语**：\
“欲识伤寒之要，当先明阴阳；欲明阴阳之道，必察手足三阴三阳之化。”\
——施宣赫

> **””**
> 少阴之为病，脉沉细，但欲寐。\
> **””**

✦ ✦ ✦

## 一、原文作者介绍

张仲景，名机，字叔器（一说仲景为其号），生于东汉建和元年（147年），卒于建安二十五年（219年），南阳涅阳（今河南邓县）人。自幼好学，博览群书，尤精《内经》与《难经》，又受业于同郡张伯祖门下，尽得其传。

其家本望族，聚族而居。然自汉灵帝建宁年间以来，瘟疫盛行，其家族”二十年中，死亡三之二，七三分死于伤寒”，此惨痛经历铸就了仲景济世之志。后其举孝廉为长沙太守，故人称”张长沙”，然其对医者使命有深刻体悟：

> **””**
> 夫人禀五常，因风气而生长；风气虽能生万物，亦能害万物。\
> **””**

仲景乃撰《伤寒杂病论》十六卷，集四时外感之证治大法于六经辨证之下，为后世医家奉为圭臬。

## 二、核心原文精读

仲景论少阴证治，以脉象定病位，以四肢阴阳辨寒热。《伤寒论》论少阴病多以”脉微细、但欲寐”为主线，然亦有沉细而厥逆者，此为四逆汤证之关键。

> **””**
> 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。\
> **””**

> **””**
> 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。\
> **””**

> **””**
> 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。\
> **””**

以上三条皆言少阴阳虚、阴寒内盛，或四肢厥逆，或下利清谷，通脉四逆汤脉微欲绝者尤当急温。施宣赫评曰：”少阴之病，本虚标寒，四逆一类，温中寓通脉之意。”

## 三、代表方剂表

| 药物 | 用量 | 性味 | 归经 | 核心功效 |
|——|——|——|——|———-|
| 附子（炮，去皮） | 一枚(15g) | 大辛大热，有毒 | 心、肾、脾经 | 回阳救逆，温肾助阳，散寒止痛 |
| 干姜 | 三两(9g) | 辛、热 | 脾、胃、肾经 | 温中散寒，回阳通脉 |
| 甘草（炙） | 二两(6g) | 甘、平 | 十二经 | 补脾益气，调和诸药，缓急止痛 |

## 四、组方精义

四逆汤以附子为君，干姜为臣，炙甘草为使。

– **第一层：温阳散寒**。附子大热，直入少阴以温肾助阳；干姜温中散寒，佐附子以通四末。
– **第二层：扶正复脉**。炙甘草补中益气，缓附子之刚烈；三药合伍，使阳气复而阴寒散。
– **第三层：辛甘化阳**。附子之辛与甘草之甘相合，化成阳气以驱散阴寒。

💡 **一句话总结：四逆汤温阳救逆之祖方，以附子回肾阳、干姜暖脾土、甘草和药力，三药合力使阳气复而四肢回。**

## 五、功效主治

**主效**：温中散寒，回阳救逆。

**主治**：
1. 少阴病，脉沉微，手足厥逆；
2. 阳虚寒盛之腹痛、下利清谷；
3. 亡阳欲脱，大汗、大泻、脉微欲绝者。

## 六、随证加减

– **阳虚欲脱**：加人参（即四逆加人参汤），以益气固脱；
– **阴盛格阳**：加葱白（即通脉四逆汤），以破阴回阳、通达内外；
– **寒邪偏盛**：加附子用量，并加吴茱萸以温降寒饮；
– **下利不止**：加赤石脂、禹余粮，以涩肠止泻；
– **腹痛甚**：加白芍、木香，行气缓急止痛。

## 七、典型医案

### 医案一

**患者信息**：赵某某，男，62岁。主诉四肢厥冷三天。
**辨证分析**：患者素体阳虚，感寒邪后出现四肢厥逆、畏寒蜷卧、下利清谷。察其舌淡苔白滑，脉沉微欲绝。此乃少阴阳虚寒盛之证。
**处方**：四逆汤加人参——附子20g（先煎）、干姜15g、炙甘草10g、人参12g。
**疗效观察**：服药一剂后厥逆渐回，二剂后天色微暖、下利减半；三剂服完，手足温暖，食欲始增。半年后随访未再发厥。

### 医案二

**患者信息**：李女士，女，57岁。主诉心胸闷痛一年余加重一周。
**辨证分析**：患者有冠心病史，近期活动后胸闷加剧，伴畏寒肢冷、夜寐不安。察其舌质淡胖有齿痕，脉沉迟无力。辨为少阴阳虚、寒凝心脉之证。
**处方**：四逆汤合桂枝甘草汤加味——附子15g（先煎）、干姜10g、炙甘草12g、桂枝9g、党参15g。
**疗效观察**：服药七剂后胸闷缓解，四肢渐温；继服二周基本痊愈，后调以丸药巩固疗效。

## 八、现代药理研究

现代研究表明：
1. **附子**含多种生物碱，其乌头碱类成分具有显著的强心与抗心律失常作用；
2. **干姜**所含[6]-姜辣素具有抗菌、抗炎及改善胃肠运动之功；
3. **炙甘草**富含甘草酸类，可增强免疫、抗炎并保护心血管；
4. 四逆汤注射液在临床中常用于心源性休克、心力衰竭及DIC等危重症，实验证实能显著改善微循环并保护心肌功能。

## 九、学术思想精华

1. **阳主阴从**：仲景以”阳气者，若天与日”为学术核心——阳气温煦贯穿人体生命的始终。
2. **急温少阴**：认为”少阴阳虚、寒邪易盛，治宜急温勿缓”。
3. **寒热辨证**：以脉象辨寒热真假，重视手足温凉与下利之虚实寒热之分。
4. **顾护胃气**：强调”有胃气则生，无胃气则死”在温阳法中尤为突出。

## 十、施宣赫的注解感悟

> **””**
> 四逆一方，乃温阳法之祖方也。附子之用贵在炮制得宜——生用散寒，炮熟温阳；干姜守而不走，附子走而不守；甘草居中调和三药。
> **””**

施宣赫以为四逆汤理中自外达内，通脉者化回阳以振奋之力。临床凡见肢厥、下利清谷、脉微者，皆应及早用之；若失时延误则阳气渐衰而欲脱。

## 十一、临床运用提示

1. **附子先煎**：附子须长时间煎煮（至少30分钟以上）以去其毒性；一般20-60分钟不等。
2. **剂量变化**：危重证宜用大剂；年老体弱者用量酌减。
3. **配伍生姜**：煎服时加鲜姜数片，可助药力走表入里。
4. **误用警惕**：辨证须明寒热真假；若为阳虚内热的假象则不可妄投温药。

**读经典、悟经方、传精诚**