b64:# 《伤寒论》精读：张仲景”大承气汤主之”的六经智慧

**学者寄语**：阳明腑实一证贵在辨证求因承气一方之王妙在剂量得宜攻下之法或峻或缓皆有其度。

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## 一、原文

“” 阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满初头硬后溏者不可攻之。若有燥屎者宜大承气汤。””

“” 若不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热者从心胸至少腹硬满而痛不可近者大承气汤主之。””

“” 病人不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎也。””

## 二、作者介绍

张仲景，字羲和（约150-219年），南阳涅阳今河南邓州人。建安纪年以来疫气流行人口大幅减少皆以疫病致死十居其二。仲景宗族素多阅二十二三人死于瘟疫者七分之三尤以建安二十二年为最。遂博采众方撰伤寒杂病论十六卷创立六经辨证体系确立观其脉证知犯何逆随证治之之大法。其学以素问九卷为基础融会临床心得于病脉证治之中。后世尊之为医圣伤寒论被奉为方书之首千载之下泽及群伦。

## 三、代表方剂表

| 药物 | 用量 | 性味 | 归经 | 核心功效 |
|——|——|——|——|———-|
| 大黄(酒洗) | 四两 | 苦寒 | 脾胃大肠经 | 泻热通腑荡涤肠胃积滞为君药，通降为主 |
| 厚朴(炙) | 半斤 | 苦辛温 | 脾胃肺经 | 行气消痞宽肠除满为臣药，气行则湿化 |
| 枳实(炙) | 五枚 | 苦辛微寒 | 脾胃经 | 破气消积化痞除满为佐药，助大黄下行之力 |
| 芒硝 | 三合 | 咸苦寒 | 胃大肠经 | 软坚润燥助大黄以泻热通便，专治燥屎内结 |

## 四、组方精义

大承气汤为仲景攻下之重剂其组方有三层：
1. **大黄推陈出新**——以酒洗者其性下行而兼走表；大黄苦寒通腑为攻下之主药。
2. **厚朴枳实为佐使**——行气破结消痞除满；两药相伍能消胀满而促腑气通畅。
3. **芒硝软坚散结**——合大黄使燥屎得下而热退；咸寒润燥助大黄通降之力。

💡”痞满燥实”四症俱全乃用承气之凭据。若仅痞满而燥实未甚者用小承气汤；若热结而痞不甚者用调胃承气汤。三者各具主治各有侧重。

## 五、功效主治

– **主治**：阳明腑实证燥屎内结。常见于外感热病过程中邪气入里化热与肠中糟粕搏结而成。
– **主症**：不大便五六日绕脐痛腹胀满拒按。因燥屎内结腑气不通故有胀痛之症。
– **兼症**：潮热汗出谵语狂躁手足濈然汗出。潮热乃阳明旺时热邪蒸腾之象；谵语因热扰心神所致。
– **舌脉**：苔黄厚干燥或焦黑脉沉实有力。燥热愈盛则舌象愈燥脉象愈实。

## 六、随证加减

– **痞满偏重者**：加大枳实用量至八枚以破气消痞；适用于胸腹胀满突出而大便尚通畅者。
– **燥结偏重者**：加芒硝至五合以软坚润下；适用于大便干结坚硬难下者。
– **潮热明显者**：加石膏知母以清气分之热；适用于大发热不除兼见烦渴脉洪大者。
– **汗多津伤者**：加人参六钱以防攻伐太过；适用于年老体弱者。
– **兼有瘀血者**：合桃仁当归以活血化瘀；适用于腹痛固定、舌质紫暗有瘀斑者。

## 七、典型医案

**【医案一】** 王某男56岁发热数日不解伴腹胀痛拒按大便秘结不通七日。舌红苔黄厚而燥脉沉实有力诊为阳明腑实热结之证。处方以大承气汤加味大黄15g芒硝(冲)12g厚朴12g枳实9g。一服之后大便下燥屎十余枚热退身凉腹胀顿减。二诊加麦冬、玄参各12g以养阴生津，巩固疗效。

**【医案二】** 陈某女43岁产后身热烦渴三日神志昏蒙谵语。腹满拒按大便不通五日未解舌红绛脉洪大有力辨为阳明气分热盛兼夹瘀滞之证。投以大承气汤合桃仁承气汤加减三剂之后热退神清大便通畅。此后以竹叶石膏汤善后调理半月而愈。

## 八、现代药理研究

大承气汤之降泄作用与其中大黄所含蒽醌类枳实黄酮以及芒硝的硫酸盐离子密切相关。现代药理实验表明其能显著促进肠平滑肌收缩增加肠道蠕动幅度同时降低肠腔内渗透压以助水分吸收。腹水模型的动物实验亦证实大黄厚朴及枳实各成分具有抗炎与镇痛效果。此外，本方在手术后的肠麻痹、急腹症治疗中亦有广泛应用前景。

## 九、学术思想精华

**1. 通腑为先**：仲景于阳明病证以”通下腑实”为关键热结不在何经皆可通治。

**2. 三承气各有主治**：大承气汤主攻重结；小承气汤主行痞满；调胃承气汤主清胃热。

**3. 量因证别**：同一药味在不同方中用量各殊体现了”变法不拘法度”的用药思想。

**4. 脉证并参**：下法的运用须于脉沉实舌黄燥及症状潮热谵语中综合审察。

## 十、施宣赫的注解感悟

仲景于此条中特别点出”舌上燥而渴”是以津伤知辨燥结；又言日晡所小有潮热者乃阳明旺时之象。余观承气汤诸方惟用量随证而有定法——燥重者加大黄芒硝；痞满偏者增枳实。仲景于方中用药精微正合”方以法立、法因证生”之论。施用承气汤须注意体质强弱与邪正虚实之比，方能正确运用攻下之法而不致误事。

## 十一、临床运用提示

**1. 峻下之法不可久**：大承气汤攻坚拔塞之力较猛热结而去之后当转而调中以护脾胃。

**2. 孕妇慎用**：因大黄芒硝药性偏寒易伤胎元；兼用安胎之品则可安心使用。

**3. 应用要点**：需察舌辨苔以定燥实程度——苔黄厚而干、脉沉实有力方可放心投用。

**4. 下后护正**：可用四君之类扶脾胃之气以防攻伐太过而伤正气；下后宜清淡饮食以助恢复。

### 结语

“”腑实不除热久必入营血；承气一出三焦得以通畅。””仲景之方以清透中兼攻下见长可谓一套精妙之法。诚所谓法立于经方变通在于人！

**读经典、悟经方、传精诚**