b64:# 《伤寒论》精读：张仲景”阳明发黄茵陈蒿汤主之”的六经智慧

**学者寄语**：黄疸一证凡属阳黄者病在阳明，凡属阴黄者病在太阴；临证之初辨寒热治法立中析湿热。

✦ ✦ ✦

## 一、原文

“” 阳明病，发热汗出者，此为热风；但头汗出，身无汗，渴引少水饮，小便不利者必发黄。 “”

“” 茵陈蒿汤主之：茵陈六两，栀子十四枚（擘），大黄三两（去皮）。 “”

“” 以水一斗先煮茵陈减二升，内诸药煮取三升去滓，分温三服。小便当利尿如皂荚汁状色正赤一宿腹减黄从小便去也。 “”

## 二、作者介绍

张仲景，字羲和（约150-219年），南阳涅阳今河南邓州人。建安纪年以来疫气流行人口大幅减少皆以疫病致死十居其二。仲景宗族素多阅二十二三人死于瘟疫者七分之三尤以建安二十二年为最。遂博采众方撰伤寒杂病论十六卷创立六经辨证体系确立观其脉证知犯何逆随证治之之大法。其学以素问九卷为基础融会临床心得于病脉证治之中。后世尊之为医圣伤寒论被奉为方书之首千载之下泽及群伦。

## 三、代表方剂表

| 药物 | 用量 | 性味 | 归经 | 核心功效 |
|——|——|——|——|———-|
| 茵陈 | 六两 | 苦辛微寒 | 脾胃肝胆经 | 清热利湿退黄之要药，主方之首药，专治阳黄湿热 |
| 栀子(擘) | 十四枚 | 苦寒 | 心肺三焦经 | 清上中二焦之热，利小便以导湿热下行，与茵陈相须为用 |
| 大黄(去皮) | 三两 | 苦寒 | 脾胃大肠经 | 通腑泻热逐瘀下行，荡涤肠胃使湿热之邪从大便而去 |

## 四、组方精义

仲景治发黄之证以茵陈蒿汤为法其组方有三层：
1. **清热**——茵陈栀子清泄湿热使热退；茵陈为君药，取其苦辛微寒之性专主肝胆湿热。
2. **利湿**——茵陈善利水湿栀子导三焦之热下行；大黄荡涤胃肠以通利小便为效。
3. **通腑**——大黄荡涤胃肠以通利小便为效；三药合用清、利、下三法并施。

💡茵陈与栀子相伍以清热渗湿为主功；大黄通腑而行瘀使黄从小便而去。此方药简力宏，体现仲景用药精微之法度。

## 五、功效主治

– **主治**：阳明发黄证湿热郁蒸发黄。黄疸之因多由外感湿热之邪或饮食不节致脾胃运化失常而生。
– **主症**：身热发黄色泽鲜明如橘子色小便短赤不利。黄疸色泽以鲜明者为阳黄，晦暗者为阴黄。
– **兼症**：头汗出而身无汗，心中懊恼不得卧。或因湿热郁蒸于内不得外达故见诸症。
– **舌脉**：苔黄腻脉滑数或濡数。热重者苔黄燥，湿重者苔白腻而粘滞不易祛。

## 六、随证加减

– **湿热偏重者**：加茯苓猪苓以利湿渗水；适用于湿邪困脾之腹胀满食少者。
– **黄疸发黄较重**：加黄柏龙胆草以清肝胆之热；适用于口苦咽干脉弦数者。
– **兼有表证**：合麻杏苡甘汤以解肌透湿；适用于发热汗出恶风兼黄疸者。
– **热盛津伤者**：加知母石膏以清热生津；适用于口渴引饮舌红苔黄者。
– **脾胃虚弱者**：减大黄用量加白术茯苓以扶正健脾；适用于老人小儿或病后体虚者。

## 七、典型医案

**【医案一】** 张某男42岁因肝功能异常就诊。巩膜黄染明显色鲜明如橘身热汗出少伴口苦纳呆小便黄赤舌红苔黄腻脉弦数。辨证：湿热郁蒸于阳明。处方：茵陈60g、栀子15g、大黄9g，每日一剂水煎服。服药三日后小便量明显增多黄疸渐退；续服七日复查肝功能明显改善巩膜黄染消退。

**【医案二】** 李某女28岁产后黄疸日久不愈。皮肤瘙痒夜寐不安见身热汗出少口干欲饮大便不通畅舌暗红苔黄厚腻脉濡数。处方：茵陈蒿汤加白芍丹参各12g并合金匮妇人产后病治法。服药五剂后黄疸退其大半痒疹大减；二诊加党参9g以扶正固本。最终恢复痊愈。

## 八、现代药理研究

茵陈蒿汤经现代药理学验证其主要成分茵陈素能促进胆汁分泌及排泄降低血清胆红素。栀子中的栀子和黄芩苷均有显著抗炎保肝作用，可降低谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平。大黄所含蒽醌类物质可促进胃肠蠕动改善肠道通透性，减轻胆汁淤滞。临床研究表明茵陈蒿汤可降低多种实验性肝炎模型的ALT、AST并显著减轻肝脏组织学损伤。现代临床研究还证实茵陈蒿汤对病毒性肝炎、脂肪肝及药物性肝损害均有良好疗效。

## 九、学术思想精华

**1. 湿热发黄之辨**：仲景以发热汗出小便不利但头汗出为湿热发黄的辨证要点确立利小便为核心治法。

**2. 脾胃与发黄的关系**：发黄的病机在脾胃其本在湿热的郁蒸；脾胃失运则湿热内生湿热蕴结于肝胆而发黄。

**3. 通腑泄热法**：以大黄为枢纽使胃肠之气通利而湿热得下充分体现通则不痛之法。

**4. 药对经验**：茵陈合栀子为退黄定方大黄量宜斟酌过则伤胃不足则不效。三者配合达到清热利湿之功。

## 十、施宣赫的注解感悟

读《伤寒论》发黄诸条觉仲景于证候之中察病机之微方药用量皆有其深意。茵陈蒿汤以三味药立一方之体清热渗湿通腑利小便并行不悖。余每临黄证之疾常以茵陈为先导栀子为佐使大黄视其腑实情况而斟酌进退。仲景于此条中言尿如皂荚汁状是湿热得泄之象也。观其剂量组合之法足以启发后世诸多退黄方剂之发展，于现代临床仍有深远影响。

## 十一、临床运用提示

**1. 辨阳黄与阴黄**：阳黄急治以茵陈蒿汤为主；阴黄日久者当参术附子等温化之剂。

**2. 辨黄疸外兼之症**：若挟表邪虚证者需兼顾治本以达标本同调之效。

**3. 茵陈用量**：茵陈退黄主药常用至60g以上始可见卓效；大黄之量应以大便通畅而不伤胃气为度。

**4. 服药后反应**：小便增多大便通畅方为药力已到之征。

### 结语

“”黄疸之证病在阳明，其本在湿热内蒸；茵陈蒿汤为退黄之主方。””仲景以药简力宏著称，黄疸之证斟酌各方而变化万千。诚所谓法立经方如谷量水，万变不离其宗！

**读经典、悟经方、传精诚**