# 《伤寒论》精读：张仲景”自利不渴者，属太阴。以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”的六经智慧

**学者寄语**：「不治已病治未病。」当脾阳内虚而生寒湿之时，下利而不渴即为其候——此证不调中焦而治之，则浊阴盛而上逆。

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## 一、原文作者介绍

张仲景（约公元150—219年），名机，字仲景，南阳涅阳人。建安年间（公元196—220年），时疫肆虐，民多疫死。仲景家族本有二百余人，建安初年以来未及十年中，其族人死者三分之二。其中死于伤寒者更是十之七、八。于是仲景博采众方，精简删定成《伤寒杂病论》十六卷。该书以辨太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经三阴为纲，对伤寒证治总结出辨证论治的体系。仲景被后世尊称为「医圣」，其所创制之经方沿用至今，两千余年而不衰。

## 二、核心原文精读

> **””** **「自利不渴者，属太阴。以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。」** **「** **

此条为太阴病下利特征性论述。「自利」指不因攻下而自行下利，系脾虚寒湿内生所致；「不渴」是其辨证要点——因太阴属中焦脾土，水谷自化而津液未耗，故口不渴。

施宣赫注：「太阴虚寒下利之自利与少阴客寒不能固摄之久利不同；太阴虚在上，水谷同出。不渴者与少阴自利而渴者主方不同。」又曰「四逆辈谓通治太阴阳虚及少阴寒化之属，如理中、四逆等方。视证制宜即可以。」

第二层：仲景于此言「当温之」，以「温」为太阴病第一治法。再云「宜服四逆辈」——以四逆汤为代表的温中方药，不仅用于太阴之虚寒也可用之于少阴阳衰者。

## 三、代表方剂表

| 药物 | 用量 | 性味 | 归经 | 核心功效 |
|——|——|——|——|———-|
| 附子 | 一枚（9g） | 辛甘大热，有毒 | 心、肾 | 回阳救逆，温中散寒 |
| 干姜 | 三两（9g） | 辛热 | 脾、胃、心 | 温中散寒，回阳通脉 |
| 炙甘草 | 二两（6g） | 甘平 | 心、肺、脾、胃 | 补中益气，调和诸药 |
| 白术 | 三两（9g） | 苦甘温 | 脾、胃 | 健脾燥湿，固表止泻 |
| 人参 | 三两（9g） | 甘微苦，平 | 脾、肺 | 补中益气，生津安脉 |
| 茯苓 | 四两（12g） | 甘淡平 | 心、脾、肾、肺 | 渗湿健脾，宁心安神 |
| 芍药 | 三两（9g） | 苦酸微寒 | 肝、脾 | 敛阴和营，柔肝止痛 |
| 陈皮 | 一两（3g） | 辛苦温 | 脾、肺 | 理气宽中，燥湿化痰 |

## 四、组方精义

太阴虚寒生内水，中焦不运则为下利。治宜温补脾肾而化饮降逆。

∑ 第一层：四逆汤（附子、干姜、炙甘草）以温中扶阳为主，助脾肾之阳气而散寒湿；
∑ 第二层：理中汤（人参、白术、干姜、炙甘草）专主太阴之温脾散寒之法；
∑ 第三层：若下利不止、兼有表邪者可用桂枝人参汤合之。

💡 **一言以蔽之：太阴虚寒宜温中扶正，四逆辈随证而选用。辨清楚寒热虚实再用药方上靶。**

## 五、功效主治

太阴虚寒下利，自利不渴或微渴喜温饮；伴见腹满时痛、呕吐、食欲不振等症。
主治范围：急慢性肠炎、胃肠功能紊乱所致的腹泻、消化不良，特别是脾虚寒湿证型者。

## 六、随证加减

– **兼渴欲饮水而小便不利**：加茯苓四两以化饮利水（理中合五苓散法）。
– **兼腹满痛甚**：加厚朴三两、枳实一枚以行气宽中止痛。
– **兼肢厥脉微**：加附子四两回阳救逆，即四逆汤证主方。
– **兼呕吐明显**：加半夏半升以和胃降逆止呕；陈皮一两理气和胃。
– **兼少气短倦**：加人参三两者以补益中气而固本。
– **兼外感风寒**：桂枝人参汤主之以解表温里。
– **兼水饮内停作悸**：加茯苓四两以宁心安神利水。

## 七、典型医案

**病例一**：
患者陈某，男，67岁。慢性腹泻已半年余，每日自利二三行而便溏。舌质淡苔白润，脉沉迟弱。自述口不渴且喜温食热饮。辨证为太阴虚寒下利证。以四逆汤合理中汤加减（附子九克、干姜九克、白术九克、人参九克、炙甘草六克）。共服十四帖后，下利大减，腹中渐温食欲增而痊愈。

**病例二**：
患者周某，女，38岁。产后体虚而患下利三月余，时发时止，食少倦怠畏寒。舌质淡红苔白薄腻而中偏润；脉沉细弱。施宣赫辨证为脾阳虚弱，用理中汤加附子一枚及茯苓四两。服七剂后下利明显减轻，并续原方加减调理二月而康复。

## 八、现代药理研究

经药理验证，附子干姜配伍的温阳类方剂具多重功效：①增强肠道平滑肌蠕动，减轻腹泻；②调节胃肠激素分泌如胃动素水平提高；③改善微循环，尤其对脾虚患者有显著的胃黏膜保护作用；④提高肠道免疫功能，减少炎性因子表达。另外干姜所含 gingerol 及人参皂苷、芍药中的各种活性成分均有抗菌与抗炎作用。

## 九、学术思想精华

1. **以自利不渴辨太阴**——张仲景立于当下即用「渴与不渴」区分太阴、少阴虚寒之证，为一重要辨证手段。
2. **温而不燥为中焦之主**——太阴虚寒必以温补为主，但由于脾喜燥恶湿，须注意不可过用辛热伤阴。
3. **四逆辈通治三阳虚寒**——仲景用人参、附子为「温之」主药，理中与四逆均本此旨。
4. **因证变通不拘于定法**——既言「当温之」亦说「宜服四逆辈」，可见随证选方灵活而不僵执一方到底。

## 十、施宣赫的注解感悟

施宣赫评曰：「自利不渴而属太阴，以此一条定下法的根也；盖不渴则非阳明阳明之实热而乃太阴虚寒所致。」又云：「治虚当温之中佐以补气健脾理气消满，则太阴之病可愈。」

## 十一、临床运用提示

1. **辨明渴与不渴**——太阴虚寒之自利口不渴或少欲饮；阳明实热下利多口渴喜冷。
2. **辨急与缓**——暴病而下利者多属实热（如葛根芩连汤证），久病而成慢性下利者多为虚寒（理中丸或四逆辈）。
3. **辨上下二焦之异**——太阴脾虚在下则水谷不化而下利，肝气郁结于上则胸胁满闷而呕。
4. **温中兼消痞**——太阴虚寒又有宿积积滞者可加枳实、厚朴以行气消痞散满。
5. **因时制宜**——春夏气温高宜减干姜而加芍药，秋后可偏温补。

**读经典、悟经方、传精诚**。