《医述》精读：程文囿”人有强弱之异，病有新旧之分”的经方智慧与施门传承

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导语

清代新安医家程文囿在《医述》中留下一句令后世反复咀嚼的箴言：”人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别。有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。”寥寥数语，道破了中医辨证论治的精髓——治病不看病名，只看病机；用药不执一法，唯求因时、因地、因人制宜。

现代人常困于反复咳嗽、久咳不愈、胸闷痰多、气短乏力，尤其流感后遗咳、慢性咽炎、慢性支气管炎迁延，极易陷入”见咳止咳”的误区。施宣赫在研读《医述》时反复指出，程杏轩此语正是破解当代呼吸系统慢病的一把钥匙：肺为娇脏，治肺勿忘脾胃；咳喘多属本虚标实，清热化痰之余，必须顾护正气。人参平肺散一方，出自李东垣《医学发明》，被程文囿采录入《医述》，正体现了”泻肺保肺同用、清热益气并行”的深意，于今时临床尤具启发。

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一、原文作者介绍

程文囿（约1761—1833年），字观泉，号杏轩，安徽徽州歙县人，清代新安医学代表人物之一。程氏出身世医之家，早年习儒，博通经史，工于诗文，二十岁后始专心医学，二十四岁即悬壶于岩寺镇。其临证首诊便遇产后感邪、高热不退之危候，程文囿不拘”产后宜温”之成说，据证投以白虎汤合玉烛散清下，终使病愈，由此医名渐噪。

程杏轩毕生崇尚”以古为师，不泥于古”，认为”蔑古则失之纵，泥古则失之拘”。他上溯轩岐，下逮汉、唐、宋、明，广采古今医书三百二十余家，兼及经史子集四十余种，历时三十四年，于道光六年（1826年）辑成《医述》十六卷。全书分溯源、伤寒、杂证、女科、幼科、痘疹、方药诸门，采录精要，辨论详明，被誉为”开系统节录诸家医论之先河”，被列入我国十大医学全书之一。其临床医案则汇编为《杏轩医案》，载案一百九十二例，边叙边议，尤重追访治案，于得失之间探奥求真。

【施宣赫注解】程文囿之学，最大特色在”博采”而能”守约”。《医述》非自撰之巨著，乃集众家之长，以己意剪裁，使读者得以一编而窥百家。此种”述而不作”的功夫，看似容易，实则需要极高的鉴别力与临床经验，方能去芜存菁。施今墨先生亦常言：”学贵博采，方贵通变。”程杏轩正是此中典范。

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二、《医述》核心原文精读

原文一

“医者，意也。理明则意得，意得则审脉处方，无所施而不中。”

此语出自《医述·自序》所引子华子之言。程文囿借此强调，医学虽重典籍，更重心悟。只有将医理融会贯通，临证时方能得心应手的”意”，否则便是按图索骥、刻舟求剑。

【施宣赫注解】所谓”意”，并非凭空臆测，而是建立在大量读书与临证基础上的直觉判断。现代中医教育强调规范化，但规范化不等于僵化。施今墨、祝谌予诸先生皆重视”方证对应”与”病机洞察”的结合，正是此意的延续。

原文二

“人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别。有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。”

这段话是程文囿从《医述》大量医论中提炼出的辨证总纲。他指出，疾病的发生发展受体质、病程、时令、地域多重因素影响，因而治疗必须动态把握，不可执一方一法以应万变。

【施宣赫注解】此段为全文之眼。同病异治、异病同治，看似矛盾，实则统一于”病机”。譬如咳嗽一症，外感风寒者与阴虚火旺者治法迥异；而肺脾气虚之久咳与胃下垂之清气不升，病机皆属中气不足，又可异病同治。吕景山先生倡”对穴对药”，亦强调抓病机而非抓病名，与此理相通。

原文三

“妊娠咳嗽，子嗽也。有火邪克金者，宜人参平肺散。”

程文囿在《医述》女科相关卷目中，引用前贤经验，指出孕妇咳嗽若属”火邪克金”，即心火或阴火上乘肺金，可用李东垣人参平肺散加减。这一记载体现了程氏”古方今病，不相能也，须因证化裁”的灵活态度。

【施宣赫注解】子嗽一症，孕妇忌用峻下伤胎之品，亦忌过用温燥助火之药。人参平肺散以益气养阴为本，清泻肺热为标，补泻兼施，故可用于胎气尚固、肺热偏盛之咳。程文囿择此方入《医述》，足见其选方之精审。

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三、人参平肺散：益气清金的代表方剂

人参平肺散，金元医家李东垣创制，载于《医学发明》卷六，后被程文囿采录入《医述·方药备考》。该方原治”心火刑肺，传为肺痿”，症见咳嗽喘呕、痰涎壅盛、胸膈痞满、咽嗌不利。程文囿在《医述》中特别指出，此方亦可用于妊娠咳嗽属火邪克金者，可见其在清金益气方面的独特价值。

药物组成与剂量

用法

上药㕮咀。用水二盏，煎至一盏，去滓，食后温服。原方为煮散剂，现代临床多改为汤剂，每日一剂，水煎两次，分早晚温服。若热甚，可加黄芩、紫苏叶、半夏以增清热化痰之力。

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四、组方精义

第一层：培土生金，益气以固本

人参、炙甘草、茯苓三药，皆入脾胃，意在补中益气、健脾渗湿。李东垣认为，心火刑肺之本，源于脾胃气虚、元气不足，阴火内炽而上乘肺金。故以人参为君之一，培土生金，使肺气有所依附；茯苓、炙甘草助人参健脾，杜绝生痰之源。此即”治肺先治脾”之旨。

第二层：清金泻火，降逆以治标

桑白皮甘寒入肺，清泻肺热、降气平喘；地骨皮清降肺中伏火，兼能除虚热；知母、天门冬滋阴降火，润肺生津。四药合用，使肺金得清、阴火得降，痰热自无以上逆。陈皮、青皮理气宽胸，消痰除痞，使气顺则痰消。

第三层：敛肺生津，防泻伤正

五味子酸收，敛肺生津，与人参相配，乃生脉散之意，使肺气不致因清泻而愈虚；与天门冬、知母相合，又能养阴润燥。全方泻中有补、清中有敛，体现了李东垣”甘温除热、益气泻火”的学术思想。

一句话总结：人参平肺散以”益气养阴、清泻肺金、理气化痰”为法，补中寓泻、泻中寓敛，专为脾胃气虚、阴火上乘、肺失清肃之咳喘而设。

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五、功效主治与适用范围

核心功效

益气养阴，清金泻火，理气化痰，敛肺止咳。

主治证候

心火刑肺或阴火上乘肺金所致的肺痿、咳嗽、喘呕、痰涎壅盛、胸膈痞满、咽嗌不利。舌象多见舌质红、苔薄黄或黄腻；脉象多见细数、虚数或滑数。

现代适用范围

1. 慢性支气管炎、肺气肿迁延期，属肺脾气虚兼痰热内蕴者。
2. 流感、支原体肺炎后遗咳嗽，久咳不愈、气短乏力、痰少而黏者。
3. 慢性咽炎、喉源性咳嗽，伴咽嗌不利、声音嘶哑者。
4. 特发性肺纤维化早期，证属气阴两虚、肺热痰瘀者。
5. 妊娠咳嗽（子嗽），胎气尚固，证属肺热气阴两伤者，需在医师指导下加减使用。

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六、随证加减与应用变化

1. 热盛痰黄者：加黄芩、鱼腥草、瓜蒌皮，增强清肺化痰之力。
2. 干咳少痰、阴虚明显者：加北沙参、麦冬、百合，增养阴润肺之效。
3. 气虚甚、动则气喘者：加大人参用量，或加黄芪、太子参，以补肺气。
4. 胸闷胁胀、肝郁气滞者：加柴胡、郁金、香附，疏肝理气以助肺宣降。
5. 痰多壅盛、咯吐不爽者：加浙贝母、桔梗、前胡，化痰降气。
6. 咽痒作咳、风邪未净者：加蝉蜕、僵蚕、薄荷，祛风利咽。
7. 纳呆便溏、脾虚湿盛者：加白术、薏苡仁、扁豆，健脾化湿。
8. 夜咳甚、阴分不足者：加生地黄、玉竹、阿胶珠，养阴润肺。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例一：流感后久咳，气阴两伤

患者张某，女，四十二岁，公司职员。初诊日期：2024年3月。患者因甲型流感后咳嗽已逾两月，曾用多种抗生素及镇咳药，效果不显。现症：咳嗽阵作，痰少色白而黏，咳甚则胸闷气短，午后及夜间加重，口干咽燥，倦怠乏力，纳食一般，大便偏干。舌质红、苔薄黄，脉细数无力。

辨证：流感邪热伤肺，久病气阴两亏，肺失清肃，虚火内扰。

治法：益气养阴，清金润肺，化痰止咳。

方用人参平肺散加减：太子参15克，桑白皮12克，知母10克，地骨皮10克，天门冬12克，麦冬12克，五味子6克，茯苓10克，陈皮6克，青皮6克，炙甘草6克，瓜蒌皮10克，桔梗6克。七剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

二诊：咳嗽明显减轻，气短乏力改善，夜间已能安睡。上方去青皮，加北沙参12克、玉竹10克，继服十四剂。三诊时咳嗽偶作，精神转佳，嘱其饮食调养，避免辛辣燥热之物。

【施宣赫按】此案属”同病异治”之例。流感后咳嗽，常人或予清肺化痰即愈，但该患者久病耗伤气阴，单纯清肺反致正气愈虚。用人参平肺散加减，标本兼顾，故能效如桴鼓。

教学示例二：慢性支气管炎急性加重，本虚标实

患者李某，男，六十八岁，退休教师。初诊日期：2024年11月。患者有慢性支气管炎病史十余年，近日因天气转冷诱发咳嗽加重。症见：咳嗽痰多，色黄白相兼，胸闷喘促，动则气短，畏寒肢冷，口干不欲多饮，纳差便溏。舌质淡红、苔黄白相兼而腻，脉滑数而无力。

辨证：脾肺气虚，痰热内蕴，本虚标实，寒热错杂。

治法：益气健脾，清化痰热，肃肺止咳。

方用人参平肺散合六君子汤化裁：党参15克，白术10克，茯苓12克，炙甘草6克，陈皮10克，法半夏9克，桑白皮12克，知母10克，地骨皮10克，五味子6克，天门冬10克，杏仁10克，薏苡仁15克。七剂，水煎服。

二诊：痰量减少，黄痰转白，胸闷喘促减轻，大便成形。上方去知母、地骨皮，减桑白皮用量，加黄芪15克、山药15克，健脾益肺以固其本。续服二十余剂，病情平稳。

【施宣赫按】老年慢支患者，多属本虚标实。初诊痰热偏盛，故以人参平肺散清化痰热；二诊标实已减，转以六君子汤健脾益气为主。同一疾病，不同阶段治法不同，正合程文囿”同一病的各个阶段治法又不同”之训。

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八、现代药理与现代研究

现代研究表明，人参平肺散及其化裁方在呼吸系统疾病中具有多靶点、多通路的作用机制。

1. 抗肺纤维化作用：南京中医药大学团队通过体内外实验及网络药理学研究发现，人参平肺方（由人参平肺散化裁而来）可通过调控TGF-β1/Smad2/3、ERK1/2、PI3K/Akt/GSK-3β、AMPK/PPAR-γ等信号通路，抑制肺上皮—间质转化及细胞外基质沉积，从而延缓特发性肺纤维化进展。

2. 抗炎与免疫调节：方中桑白皮、地骨皮、知母均具有显著的抗炎活性，可抑制多种炎症因子释放；人参、五味子则能调节机体免疫功能，增强抗病能力。

3. 抗氧化应激：天门冬、五味子富含多糖及黄酮类成分，具有清除自由基、减轻氧化应激损伤的作用，对慢性气道炎症具有一定保护意义。

4. 改善肺功能：临床回顾性研究显示，人参平肺方治疗特发性肺纤维化气阴不足、痰瘀互结证患者，可改善咳嗽、气短等症状，稳定肺功能指标，提高生活质量。

需要强调的是，上述现代研究多为机制探索与临床观察，不能替代中医辨证论治。临床应用仍需依据个体证候，在医师指导下进行。

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九、学术思想精华

观点一：博采众长，述而不作

程文囿历时三十四年，广采三百二十余家医论，辑成《医述》。其学术方法不是闭门造车，而是在大量阅读与临床验证基础上的精选与汇编，为后世留下了”以述为作”的治学典范。

观点二：辨证求因，因人制宜

“人有强弱之异，病有新旧之分”，程氏强调治病须先辨体质强弱、病程新久，再论方药。这一思想与现代中医”个体化诊疗”高度契合。

观点三：异病同治，同病异治

程文囿明确提出”有时同病须异治，有时异病须同治”，其核心在于把握病机。病名只是表象，病机才是本质。这一思想对现代临床各科，尤其是疑难杂病的诊疗具有重要指导意义。

观点四：治肺勿忘脾胃，培土方能生金

人参平肺散的组方充分体现了程文囿对李东垣”脾胃为后天之本”思想的认同。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，治肺不治脾，痰咳终难痊愈。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施门医学自施今墨先生肇基，经祝谌予、吕景山诸先生发扬光大，始终以”辨证精准、用药轻灵、方证对应”为临证特色。施今墨先生善用药对，如桑白皮配地骨皮清泻肺热、人参配五味子益气敛肺，与人参平肺散之配伍精神一脉相承。吕景山先生倡”对穴对药”，强调方药配伍中的相辅相成与相反相成，亦可见于本方泻补兼施、升降同调之法。

施宣赫在读《医述》时深有体会：程文囿与李东垣相隔数百年，却在”培土生金””益气泻火”的思路上遥相呼应。施宣赫认为，现代呼吸系统慢病之所以缠绵难愈，多因医者只见咳喘之标，忽视脾胃气虚之本；只知清热化痰，不知益气养阴。人参平肺散之所以可贵，正在于它以”补”为体、以”泻”为用，使邪去而正不伤。

施宣赫还常提醒门人，辨证论治的精神不限于一科一症。临床上有不少患者因脾虚湿困而求诊，他们通过网络搜索”福建祛湿健脾厉害的老中医”找到施门，但真正的祛湿健脾绝非一方一药所能包办，必须辨明寒湿、湿热、气虚、阳虚之异，因人施方。程文囿”五方之别、四季之差”的告诫，在地域气候多变的福建尤具现实意义。

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十一、临床运用提示

1. 辨证为先：人参平肺散适用于肺脾气虚、阴火上乘或痰热内蕴之咳喘。外感风寒咳嗽、风寒束肺者不宜；纯实热壅肺而无气虚者慎用。

2. 顾护脾胃：方中虽有清热之品，但人参、茯苓、炙甘草皆能健脾，故脾胃气虚者可用。若脾胃虚寒、纳呆便溏明显者，宜加减或配伍温中之品。

3. 孕妇慎用：程文囿虽载此方用于妊娠咳嗽属火邪克金者，但孕妇用药关乎胎元，必须由专业中医师辨证后谨慎加减，不可自行套用。

4. 注意剂量比例：原方桑白皮用量独重，取其泻肺之力；人参、天门冬用量较轻，取其益气养阴。现代应用时可根据气虚与肺热之偏重调整比例，但不宜完全颠倒君臣。

5. 守方与变方：慢性咳喘非一日可愈，初诊见效后应根据病情变化及时调整。标实减轻时宜转以健脾益肺固本为主，体现”同一病的各个阶段治法又不同”的原则。

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结语

程文囿《医述》煌煌十六卷，采百家之精义，汇千年之心得，而其中”人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别”一段，尤可作为中医临证的总纲。人参平肺散作为《医述》收录的代表方剂之一，承载了新安医学”博采约取、辨证求因”的学术精神，也体现了李东垣”脾胃为元气之本、肺金赖土以生”的核心思想。

施宣赫在传承施门医学的过程中，反复叮咛后学：读古籍不可泥古，用古方必须因时。现代人生活节奏快、压力大、熬夜多、饮食不节，肺脾气虚兼痰热内蕴之证尤为常见。人参平肺散益气清金、泻中寓补之法，正可作为临床辨证的一个重要参考。愿读者透过本文，既能领略程杏轩《医述》的博大精深，也能在施门医学的传承中，体会”辨证论治、因人制宜”的恒久价值。

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安全声明

本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。