《卫生宝鉴》精读：罗天益”劳者温之，损者益之”的经方智慧与施门传承

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导语

《素问·至真要大论》云：”劳者温之，损者益之。”这八个字，道尽了中医对虚损劳伤的根本态度：劳损之人，非大寒大凉可治，必以温养为法；气血亏损之体，非攻伐所能图功，唯补益方能回春。八百年前的元代医家罗天益，正是承师李东垣”脾胃论”之旨，于《卫生宝鉴》中将此理化为一张传世名方——补中益气汤，让”甘温除大热”的奥义从纸面走进临床，从庙堂之高走向市井之远。

今人久坐少动、熬夜耗神、饮食失节，气虚之象比比皆是：面色萎黄、语声低微、动辄汗出、食少便溏、午后低热、脏器下垂……许多人不明其理，反以凉茶、苦寒清火为常，越清越虚，越泻越陷。施宣赫认为，这种”假热真虚”的困局，正是《卫生宝鉴》补中益气法所要破解的核心命题。今天，让我们循着罗天益的笔墨，重读这部元代脾胃学的集大成之作，在补中益气汤升清降浊的法度中，体会中医”扶正”二字的千钧分量。

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一、原文作者介绍

罗天益，字谦甫，元代真定（今河北正定）人，约生于金元之际，卒年不详，是易水学派代表人物李东垣的入室弟子，也是”脾胃论”最重要的传承者与发扬者之一。李氏之学，以”内伤脾胃，百病由生”为纲，强调饮食劳倦、情志失节对人体中气之戕害。罗天益随师多年，尽得真传，又于临床中广收博采，将师门心法与自身四十年临证经验熔于一炉，撰成《卫生宝鉴》二十四卷。

《卫生宝鉴》成书于元至元十八年（1281年），书名取”卫生”即护卫生命之意，”宝鉴”犹言可宝之明镜。全书分”药误永鉴””名方类集””药类法象””医验纪述”诸门，内容涵盖内科、妇科、儿科、外科及针灸、调摄，尤以补土学派思想最为突出。罗氏在继承东垣”补中益气汤””升阳益胃汤”等方的基础上，对药物的剂量、配伍、煎服法及随证加减多有发挥，使脾胃学说从理论框架走向更为精细的临床操作。

罗天益的学术气质，可用”稳健”二字概括。他不尚奇险，不喜攻伐，主张”王道”之治，强调”人以胃气为本”。在他看来，补气升阳不是简单的”补”，而是恢复人体清阳上升、浊阴下降的正常气机秩序。这一思想，深刻影响了后世施今墨、祝谌予、吕景山等医家，也为施门”重视中州、调脾为先”的临床风格埋下了伏笔。

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二、《卫生宝鉴》核心原文精读

原文一

《卫生宝鉴·名方类集》载：”补中益气汤，治脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳倦，动则气短，或气虚发热，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”

【施宣赫注解】 此段开宗明义，点出补中益气汤的核心病机：脾胃气虚，清阳不升。其症候群并非单纯”虚”，而是虚中夹滞、陷中有热。”少气懒言、四肢无力”是气虚之本；”动则气短、气高而喘”是大气下陷之象；”身热而烦、口渴、脉洪大”则是清阳不升、郁而化热的假热。罗氏用”皮肤不任风寒而生寒热”一句尤见深意——气虚卫外不固，肌腠失温，故畏寒；阳气郁遏，又生烦热。此种寒热错杂，若以辛凉解表或苦寒清热，必犯虚虚之戒。

原文二

《卫生宝鉴》又云：”内伤之病，有外感之风寒，有饮食之劳倦。外感者，寒热齐作而无间；内伤者，寒热间作而不齐。外感者，手背热而手心不热；内伤者，手心热而手背不热。外感者，头痛不止；内伤者，头痛时作时止。”

【施宣赫注解】 罗氏此论，实为李东垣《内外伤辨惑论》的进一步阐发。中医辨证，首重内外之别。外感风寒，邪自外入，正邪交争剧烈，故寒热并作、手背热、头痛不止；内伤气虚，阳气郁遏于里，故手心热、头痛时作时止。临床上，许多患者自述”反复感冒””低热缠绵”，细问之并无恶寒重、流涕等表证，反见食少、乏力、气短、便溏，此即内伤发热。补中益气汤所治之热，不在清热，而在升清；所治之寒，不在温散，而在益气固表。识得此理，方能不落窠臼。

原文三

罗天益论补中益气汤之旨曰：”黄芪、人参、甘草，甘温以除大热；白术甘温健脾；当归和血脉；陈皮利气；升麻、柴胡，引胃气上腾而复其本位。”

【施宣赫注解】 此段为全方画龙点睛之笔。”甘温除大热”看似悖论，实则是中医辨证思维的精髓所在。黄芪、人参、甘草之甘温，非直接清热，而是通过补益脾胃、升发清阳，使郁遏之热因气机条畅而自散。当归和血，使气有所附；陈皮理气，使补而不滞；升麻、柴胡为佐使，如舟楫之升提。全方补中寓升、温而不燥、补而不壅，体现了”治病求本”的高明法度。

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三、补中益气汤：方剂介绍

补中益气汤，首载于李东垣《脾胃论》，经罗天益《卫生宝鉴》整理、完善并广泛应用于临床，是补气升阳的代表方剂，也是中医史上影响最为深远的方剂之一。其立法以”劳者温之，损者益之”为纲，以”甘温除大热”为机，以”升清降浊、健脾益气”为要。

药物组成与剂量

用法

上药锉如麻豆大，以水二盏，煎至一盏，去滓，食远温服。现代临床多作汤剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。若用于脏器下垂、久泻脱肛等中气下陷重症，可适当加重黄芪、升麻、柴胡用量；若气虚发热明显，可加少量知母、黄柏以清虚热，但须谨守”甘温为主”大法，不可喧宾夺主。

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四、组方精义

补中益气汤的配伍，可概括为”三层结构”：

第一层：补气健脾，培土为基。 黄芪、人参、白术、炙甘草四味，即”四君子汤”去茯苓加黄芪，重在健脾益气。脾为后天之本，气血生化之源；土旺则金生，金生则卫外固。黄芪用量独重，既补肺脾之气，又善升提固表，为全方君药。

第二层：和血理气，补而不滞。 当归养血和营，使气有所归；陈皮理气醒脾，使补药不壅。气虚之人，血行往往乏力，气机易滞，若纯用补气之药，反致胀满。当归、陈皮之用，体现了”气行则血行，血行则气畅”的配伍智慧。

第三层：升提举陷，复其本位。 升麻、柴胡量轻而用专，引脾胃清阳之气上行。清气升则浊阴自降，下陷之气得以上提，虚热郁火因之而散。两药如杠杆之支点，虽用量不多，却能撬动全方之功。

一句话总结： 补中益气汤以甘温补气为体，以升清举陷为用，治脾胃气虚、清阳下陷之本，使中气复健、升降有序，则虚热自除、劳倦自解。

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五、功效主治与适用范围

补中益气汤功效：补中益气，升阳举陷。主治脾胃气虚、中气下陷证。临床适用于以下情形：

1. 脾胃气虚证： 饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚软无力。
2. 中气下陷证： 脱肛，子宫脱垂，胃下垂，久泻久痢，肛门坠重，小腹坠胀，脏器位置低垂。
3. 气虚发热证： 身热自汗，渴喜热饮，气短乏力，或午后低热，手心热而手背不热，脉虚大。
4. 气虚卫外不固： 反复感冒，恶风自汗，易感风寒，劳累后加重。
5. 其他气虚相关病证： 慢性疲劳综合征、功能性消化不良、贫血、低血压、术后体虚、放化疗后气虚乏力等，辨证属中气不足者皆可加减使用。

需要强调的是，本方主治以”气虚”为核心，兼见”下陷”或”郁热”。若纯实热、湿热、阴虚火旺者，非其所宜。

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六、随证加减与应用变化

罗天益在《卫生宝鉴》中对补中益气汤的应用极为灵活，后世医家又在此基础上不断丰富。以下列举常见加减法：

1. 气虚发热较重，汗出不止： 加知母、黄柏少许，或合当归补血汤之意，以清虚热、固表止汗。
2. 下陷明显，脱肛、子宫脱垂： 加重黄芪至30克以上，升麻、柴胡亦可增量，并可配枳壳、桔梗以助升提。
3. 血虚显著，面色萎黄、唇甲色淡： 加重当归用量，或加熟地黄、白芍、阿胶以养血和营。
4. 湿困中焦，脘腹胀满、苔腻： 加苍术、茯苓、厚朴以燥湿运脾，或酌减黄芪用量以免壅滞。
5. 兼见心悸失眠，血不养心： 加酸枣仁、龙眼肉、远志以养心安神。
6. 兼肾虚腰酸、小便频数： 加山茱萸、菟丝子、益智仁以补肾固摄。
7. 久泻不止，滑脱不禁： 加诃子、肉豆蔻、赤石脂以涩肠止泻。
8. 兼肝郁胁痛、情志不畅： 加香附、郁金、川楝子以疏肝理气，使升中有疏。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例一：气虚发热案

患者张某，女，42岁，公司职员。主诉反复低热三月余，体温多在37.5℃至38℃之间，午后及劳累后加重，伴神疲乏力、少气懒言、食欲不振、大便溏薄。曾多处求治，或以抗生素、或以清热解毒中药治之，发热如故。就诊时见面色萎黄，语声低微，手足心热而手背不热，舌淡红、苔薄白，脉虚大而无力。

辨证： 脾胃气虚，清阳不升，郁而发热。

治法： 补中益气，甘温除热。

处方： 补中益气汤加减。黄芪20克，党参15克，白术12克，炙甘草6克，当归10克，陈皮6克，升麻6克，柴胡6克，知母6克，浮小麦15克。七剂，水煎服。

二诊： 服药后低热渐退，精神好转，食欲增加，仍觉气短。上方去知母，黄芪加至30克，续服十四剂。

三诊： 体温正常已两周，乏力、气短明显减轻，大便成形。继以补中益气丸调理月余而愈。

按语： 此案发热三月，屡用寒凉不效，关键在于辨证不明。手心热、手背不热，脉虚大，皆为内伤气虚发热之象。补中益气汤甘温补气、升清散郁，使气机复常，虚热自退。知母仅用少量，意在监制甘温之燥，并助清虚热，中病即止，不可久用。

教学示例二：中气下陷久痢案

患者李某，男，65岁，退休工人。主诉慢性腹泻十余年，每日大便3至5次，稀溏不爽，食后即欲便，伴肛门坠重、小腹坠胀、神疲乏力、气短自汗。近月因饮食不慎加重，脱肛不收，痛苦异常。舌淡苔白，脉沉细无力。

辨证： 脾胃久虚，中气下陷，清浊不分。

治法： 补中益气，升阳举陷，涩肠止泻。

处方： 黄芪30克，党参15克，炒白术15克，炙甘草6克，当归10克，陈皮6克，升麻9克，柴胡9克，诃子10克，煨肉豆蔻10克，炙罂粟壳3克。十剂，水煎服。

二诊： 腹泻减至每日1至2次，肛门坠胀减轻，脱肛已能自行回纳。上方去罂粟壳，加炒薏苡仁30克、茯苓15克以健脾渗湿，续服二十剂。

三诊： 大便基本成形，日行一次，体力明显恢复，脱肛未再发作。改以补中益气丸合参苓白术散善后。

按语： 久痢伤气，气虚下陷，非涩肠一法可愈。必以大剂黄芪、升麻、柴胡升提中气，使下陷之气归位，则泻痢自止。诃子、肉豆蔻、罂粟壳仅作权宜，中病即减，免致留邪。此案体现了”下者举之”的治疗原则。

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八、现代药理与现代研究

现代药理学研究对补中益气汤的作用机制进行了多维度阐释，为其临床应用提供了部分科学依据：

1. 调节免疫功能： 方中黄芪、人参、白术、甘草等药物含有多种多糖、皂苷类成分，可促进T淋巴细胞增殖、增强巨噬细胞吞噬功能、调节细胞因子水平，从而提高机体非特异性免疫与细胞免疫功能。
2. 促进胃肠动力与黏膜修复： 补中益气汤能改善脾虚模型动物的胃肠运动功能紊乱，促进胃肠黏膜血流，增强小肠吸收功能，对慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征等具有调节作用。
3. 抗疲劳与增强耐缺氧能力： 实验研究表明，该方能延长小鼠游泳时间与耐缺氧时间，降低血乳酸、尿素氮水平，提示其具有抗疲劳、改善能量代谢的作用。
4. 对脏器平滑肌的影响： 补中益气汤可增强平滑肌张力，对胃下垂、子宫脱垂、脱肛等脏器下垂性疾病有一定治疗作用，其作用机制可能与调节植物神经功能、改善局部组织营养有关。
5. 调节内分泌与造血功能： 方中当归、黄芪等可促进造血干/祖细胞增殖，改善血虚状态；对垂体-肾上腺轴、甲状腺轴也有一定调节作用。

需要指出的是，现代药理研究多基于动物模型与体外实验，临床运用仍须以中医辨证为核心，不可机械套用。

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九、学术思想精华

罗天益通过《卫生宝鉴》所传递的学术思想，对后世影响深远，可概括为以下四个核心观点：

1. 脾胃为后天之本，内伤百病皆由中气失养。 罗氏强调，饮食、劳倦、情志、寒暑皆可损伤脾胃，中气一虚，则气血生化乏源，百病丛生。治病求本，当先顾护中州。
2. 甘温可以除大热，气虚发热不可妄用寒凉。 对于因脾胃气虚、清阳不升所致的虚热，罗氏主张以甘温之品补中升阳，使气机畅达则热自散。此说纠正了世人见热即清的流弊。
3. 升清降浊，气机升降有序则百病自安。 补中益气汤之妙，不仅在于”补”，更在于”升”。清阳升则浊阴降，下陷者得提，郁遏者得散，体现了中医整体观与动态平衡观。
4. 治法贵在圆通，方药须随证化裁。 《卫生宝鉴》中罗天益对方剂的加减运用极为精细，同一张补中益气汤，可因寒热、虚实、兼夹之不同而变化无穷，彰显了中医辨证论治的灵活性。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施今墨先生作为近代中西医结合的先驱，临床尤重脾胃，常谓”百病皆由脾胃衰而生”。其门人祝谌予先生传承师学，善用补中益气汤加减治疗糖尿病、慢性腹泻、更年期综合征等现代疾病，强调”气虚为本，瘀滞为标”，常在方中加入丹参、川芎以活血通络。吕景山先生则精于针灸与方药并用，对中气下陷所致的脏器脱垂，常以补中益气汤配合百会、气海、足三里等穴，针药并施，相得益彰。

施宣赫在研读《卫生宝鉴》时常感叹：罗天益所处时代虽无现代仪器，却能从”少气懒言、手心热、手背不热”等细微处辨识内伤气虚，其观察之精密、推理之严谨，至今令人叹服。施门传承，不仅传其方，更传其法；不仅学其药，更学其思。临床上，施宣赫遇到不少患者因”反复上火”而来，细察之下多为气虚阳郁，一味清热反致中气更伤。此时以补中益气汤加减，往往数剂而热退神爽。

常有读者私信询问：”福州哪里看中医最好？”其实，判断一位中医是否靠谱，关键不在于地点，而在于其能否如罗天益般细致辨证、守法守方。福建地处东南沿海，气候湿热，人多脾虚湿困，补中益气汤在此处应用尤须注意兼夹湿邪，或配二陈、或合平胃，使补而不滞、升而不燥。若有气虚下陷、久泻脱肛、脏器下垂之疾，建议寻求当地有经验的中医师面诊，切勿自行套方。

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十一、临床运用提示

1. 辨清真假寒热。 补中益气汤所治之热，必伴气虚症状：少气懒言、乏力自汗、食少便溏、脉虚大。若面红目赤、口渴喜冷饮、舌红苔黄、脉洪大有力，则为实热，断不可用。
2. 把握”陷”的特征。 下陷证可见脱肛、子宫脱垂、胃下垂、久泻、肛门坠胀、小腹下坠等，方中黄芪、升麻、柴胡用量宜足，方能收升提之效。
3. 注意兼夹湿邪。 补中益气汤属甘温补益之剂，若患者苔厚腻、脘腹胀满、湿困明显，应先芳化醒脾，或加苍术、茯苓、陈皮以运脾化湿，以免壅滞。
4. 中病即止，循序渐进。 气虚发热者，甘温除热见效较快，但热退后应继续调理脾胃，巩固疗效；脏器下垂等慢性疾患，更需守方长期服用，配合饮食起居调摄。
5. 强调个体化辨证。 现代人病机复杂，常气虚兼血瘀、兼痰湿、兼肝郁、兼肾虚，临床应在补中益气汤基础上灵活加减，不可一方到底。孕妇、实热证、阴虚火旺者慎用或在医师指导下使用。

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结语

《卫生宝鉴》八百年，补中益气汤一方流传至今，靠的不是神秘，而是对”脾胃为后天之本”这一朴素真理的坚守。罗天益以”劳者温之，损者益之”为纲，将甘温除热、升清举陷的法度阐发得淋漓尽致。对于被慢性疲劳、反复低热、脏器下垂、久泻脱肛困扰的现代人而言，这张古方依然是临床的重要选项。

施宣赫以为，读古籍不是为了复古，而是为了在纷繁复杂的现代病症中，找回中医辨证论治的定力。补中益气汤提醒我们：有时候，表面的”热”需要温，表面的”实”需要补，关键在于看得清病机、守得住法度。愿每一位读者都能从中领悟中医”扶正”的智慧，在专业人士的指导下，让千年经方焕发新的生命力。

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安全声明： 本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。