《医方大成论》精读：孙允贤”得其说而求其方，了然在目”的经方智慧与施门传承

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导语

元代医家孙允贤在《医方大成论》序中留下一句被后世医家反复引用的金针度人之语：”使阅方者一览而尽得之，可省蓄方之繁，而行远者亦可扶以自便。”在信息爆炸的今天，这句话反而比七百年前更振聋发聩。现代人面对海量养生资讯、层出不穷的”偏方”与碎片化健康建议，常常陷入”知道很多道理，却依然调不好身体”的困境：久坐办公导致的脾胃气虚、熬夜加班后的虚火内扰、饮食不节引发的腹胀便溏、产后或术后的中气下陷……这些看似杂乱的亚健康状态，其实在中医典籍中早有系统梳理。孙允贤编纂此书的初心，正是要把繁杂的方书去芜存菁，让医者”得其说而求其方”，先从医理上辨明方向，再按图索骥找到对证的方剂。

施宣赫在研读《医方大成论》时尤为感佩这一点。施门一贯强调”辨证为先，方随证出”，施今墨先生主张”西医诊断与中医辨证相结合”，祝谌予先生重视”气血津液同调”，吕景山先生则以”对药”精妙的配伍见长——这些学术脉络与孙允贤”先论后方、因病索方”的编纂精神遥相呼应。在施宣赫看来，元代这部方书的价值不仅在于收录了多少首方剂，更在于它传递了一种”化繁为简、执简驭繁”的临床思维：面对纷繁复杂的症状，先守住中土脾胃这个根本，再谈升清降浊、气血生化。本文将以孙允贤《医方大成论》所载李东垣补中益气汤为核心，带领读者走进这部元代方书的大成世界。

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一、原文作者介绍

孙允贤，元代文江人（今江西吉水一带），生卒年不详，约活动于元仁宗至元顺帝年间。他是元代极具代表性的方书编纂家，而非一般意义上的临床医家。孙氏所处时代，正值宋金元医学流派交汇、方书大量涌现之际，《太平圣惠方》《圣济总录》《和剂局方》《三因极一病证方论》《济生方》等巨著已广为流传，医家手中积累的方剂数以万计。然而，方剂越多，临床反而越容易迷失：一书难以尽载，诸书又非常人所能尽蓄，远行诊病更无法携带汗牛充栋的典籍。

正是在这一背景下，孙允贤于元至治元年（1321年）编成《医方集成》，后熊彦明于元至正三年（1343年）增补刘完素《宣明论方》、张元素《济生拔萃》等内容，更名为《类编南北经验医方大成》，通称《医方大成》。全书十卷，分七十二门，收方约二千三百余首。其体例特点是”先论后方”：每门之首，先引《三因方》《济生方》等医论阐述病因病机与辨证要点，再列历代效方，使读者”得其说而求其方，了然在目”。这种编纂方式，既保留了理论深度，又突出了临床便携性，堪称元代方书”简、便、验、廉”风格的典范。孙允贤本人虽无大量原创医案传世，但他对宋元医学的整合与提炼，使其成为中医方剂传播史上不可忽视的关键人物。

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二、《医方大成论》核心原文精读

《医方大成论》虽以”论”名篇，实则是一部”方论合璧”的临床工具书。其原文语言质朴，重在说理，以下三段集中体现了孙允贤的学术主张与临床智慧。

原文一：“文江孙氏集诸方，取功要者各以类编，名为《大成》，各类之首，又取《三因》及严氏诸家之说，合而为论，庶观者得其说而求其方，了然在目矣。”

【施宣赫注解】此段出自王元福为《医方大成》所作序言，点明了全书的编纂心法：不是简单罗列方剂，而是先立”论”再出”方”。孙允贤把当时流传最广、疗效最确的方剂按病证门类汇编，再在每类之前引用名家医论，使读者既能明白”这是什么病””病机何在”，又能迅速找到”该用什么方”。这与现代临床思维中的”辨证—立法—处方”三步曲完全一致，也提醒我们：背诵千方，不如明了一理。

原文二：“夫脾胃者，仓廪之官，五味出焉。饮食劳倦，损伤脾胃，则元气不足，清阳不升，阴火上乘，而发热、气短、懒言、体倦诸症作矣。”

【施宣赫注解】孙允贤在诸虚、脾胃等门中大量吸收了李东垣《脾胃论》的思想，认为脾胃为后天之本、气血生化之源。饮食不节、劳倦过度皆可伤脾，脾失健运则气虚，气虚日久则清阳下陷，虚热（阴火）由此内生。这一段虽是概括性论述，却把补中益气汤的核心病机——”脾胃气虚、清阳下陷、阴火内扰”——交代得十分清楚。施门在临床中也反复强调：现代人动辄乏力、低热、自汗、便溏，往往根源不在外感，而在中土亏虚。

原文三：“医之道，贵乎因证以立方，不可执方以治病。方虽一定，病则万变，能审其虚实寒热而加减化裁，斯为善用方者。”

【施宣赫注解】这是《医方大成论》贯穿始终的用药观。孙允贤虽然编了一部方书，却反对机械套用。他指出，方剂是前人经验的结晶，但疾病千变万化，必须根据患者的虚实、寒热、表里、轻重进行加减。施今墨先生常说”古方今病，不相能也”，主张在继承古方的基础上灵活化裁；方和谦先生亦强调”和法缓调”，反对孟浪攻伐。孙允贤此言，正与施门”守正不守旧”的学风一脉相承。

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三、补中益气汤：方剂介绍、药物组成与用法

在《医方大成论》所收的大量方剂中，补中益气汤堪称”大成”之代表。该方原出金元医家李东垣《脾胃论》，是补气升阳、甘温除热的经典名方，孙允贤将其收入《医方大成》诸虚、脾胃等门，足见其在元代临床中的核心地位。

方剂名：补中益气汤

出处：李东垣《脾胃论》（载于《医方大成论·诸虚门》）

功效：补中益气，升阳举陷，甘温除热。

药物组成与参考剂量：

用法：

李东垣原法为粗末，每服三钱，水二盏，煎至一盏，去渣，食远温服。现代临床多用水煎服：将药物浸泡三十分钟，武火煮沸后改文火煎煮二十五至三十分钟，取汁约二百至三百毫升，分早晚两次温服，空腹或饭前服用效果更佳。若用于中气下陷较重、脏器下垂、久泻脱肛者，可适当加重黄芪用量，并延长疗程；若兼阴虚内热明显者，则宜慎用升麻、柴胡，或配伍养阴之品。

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四、组方精义：三层结构与一句话总结

补中益气汤的配伍，体现了李东垣”补其中、升其阳、泻其阴火”的学术思想，结构严谨，层次分明。

第一层：甘温补中，重建中土。 方中黄芪为君，用量独重，大补肺脾之气，升阳固表；人参、白术、炙甘草为臣，合黄芪即成”四君子汤”之意，健脾益气、化生气血。四药合用，使中气渐旺，后天之本得以恢复。正如《医方大成论》所言，脾胃为”仓廪之官”，中土一旺，则四肢百骸皆得其养。

第二层：升举清阳，提陷举危。 升麻升阳明之清气，柴胡升少阳之清气，二药用量虽轻，却为全方点睛之笔。脾胃气虚日久，清阳不升，则见头晕目眩、脏器下垂、久泻脱肛；升、柴轻清上行，引清气归于脾胃本位，体现”下者举之”的治疗原则。李东垣谓之”阳升则万物生，清升则阴浊降”，正是此意。

第三层：养血和中，补而不滞。 当归养血和血，使”气为血之帅、血为气之母”，补气而不伤阴；陈皮理气醒脾，使补药补而不壅；生姜、大枣调和营卫、顾护胃气。三者共同防止方中大量甘温补气药呆滞碍胃，使全方刚柔相济、升降相宜。

一句话总结：补中益气汤以甘温补中为体、升清举陷为用、养血理气为佐，是治疗脾胃气虚兼清阳下陷的千古名方。

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五、功效主治与适用范围

补中益气汤的核心功效可概括为八个字：补中益气，升阳举陷。其主治范围广泛，但万变不离”脾胃气虚、清阳不陷”这一核心病机。

典型主治：

1. 脾胃气虚证：饮食减少、体倦肢软、少气懒言、面色萎黄、大便溏薄、舌淡苔白、脉虚软无力。
2. 中气下陷证：久泻久痢、肛门重坠或脱肛、子宫脱垂、胃下垂、肾下垂，以及内脏下垂伴气短乏力。
3. 气虚发热证：身热自汗、渴喜热饮、气短乏力、舌淡苔白、脉虚大无力。此所谓”阴火”，乃气虚阳浮所致，不可用苦寒清热，只宜甘温除热。

现代常见适用场景：

• 慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良属脾胃气虚者；
• 慢性腹泻、肠易激综合征（腹泻型）伴中气不足者；
• 内脏下垂（胃下垂、子宫脱垂、脱肛）及术后体虚恢复者；
• 反复感冒、过敏性鼻炎、慢性咳嗽属肺脾气虚、卫表不固者；
• 低血压、贫血、神经衰弱、慢性疲劳综合征见气虚下陷征象者；
• 部分肿瘤放化疗后、产后、大手术后气血亏虚、纳差乏力者。

需要特别强调的是，本方适用于”虚”与”陷”，若属实热、湿热、食积、肝阳上亢者，则非其所宜。

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六、随证加减与应用变化

《医方大成论》倡导”因证以立方”，补中益气汤亦是如此。临床可根据兼症灵活加减，以下八条为常用变化：

1. 气虚自汗明显者：加牡蛎、浮小麦、麻黄根，以增强固表敛汗之力；若卫表不固、反复感冒，可合玉屏风散。
2. 血虚面色萎黄、心悸失眠者：加重当归用量，或加熟地黄、白芍、阿胶，使气血双补。
3. 中气下陷、脏器下垂明显者：加大黄芪用量至三十克以上，并酌加枳壳、桔梗，一升一降，助其复位。
4. 久泻不止、清稀无度者：去当归之滑润，加茯苓、薏苡仁、车前子、苍术，健脾渗湿以止泻。
5. 阴虚内热、口干咽燥者：去升麻、柴胡，加知母、黄柏、生地黄、麦冬，或改用补中益气汤合生脉散意。
6. 兼痰湿、胸闷苔腻者：加半夏、茯苓、苍术、厚朴，燥湿化痰、理气宽中。
7. 兼气滞、脘腹胀满者：加木香、砂仁、枳壳，行气消胀，使补而不滞。
8. 兼肾阳不足、畏寒肢冷者：加肉桂、附子、杜仲、续断，温补脾肾，升阳固本。

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七、典型医案（教学示例）

教学示例医案一：中气下陷型久泻

患者张某，女，五十六岁，退休教师。主诉反复腹泻三年余，加重两个月。患者自述大便日行三至四次，质稀溏，食后即欲如厕，伴肛门坠胀感，劳累后加重。平素神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，纳食不振，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。曾服多种止泻药及益生菌，效果不显。

辨证：脾胃虚弱，清阳不升，中气下陷。

治法：补中益气，升阳止泻。

处方：补中益气汤加减。

黄芪二十四克，党参十五克，炒白术十二克，炙甘草六克，当归身十克，陈皮六克，升麻三克，柴胡三克，茯苓十五克，炒薏苡仁二十克，煨肉豆蔻六克，大枣三枚，生姜三片。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

复诊：服药后腹泻减至日行一至二次，质稍成形，肛门坠胀明显减轻，精神转佳。续服十四剂，配合饮食调养，大便基本正常，随访三个月未复发。

【施宣赫按】此例久泻，病久伤及脾胃，清阳下陷，故食后即便、肛门坠胀。单纯止泻治标不治本，唯当补中益气、升阳举陷。方中黄芪、党参、白术、炙甘草重建中土，升麻、柴胡升提清气，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，肉豆蔻涩肠止泻，标本兼顾，故收良效。

教学示例医案二：气虚发热伴慢性疲劳

患者李某，男，四十二岁，企业管理人员。主诉低热反复两月余，伴极度疲乏。患者长期加班熬夜、饮食不规律，近两个月来午后及夜间低热，体温三十七度四至三十七度八，自汗，恶风，手足心热但喜热饮，气短懒言，食欲不振，大便偏溏。西医检查未见明显感染及器质性病变。舌淡红、苔薄白，脉虚大无力。

辨证：脾胃气虚，清阳不升，阴火内扰。

治法：甘温除热，补中益气。

处方：补中益气汤加减。

黄芪二十克，党参十五克，炒白术十克，炙甘草五克，当归十克，陈皮六克，升麻三克，柴胡三克，浮小麦十五克，糯稻根十五克，生姜三片，大枣三枚。七剂，水煎服，日一剂。

复诊：低热明显减轻，体温波动于三十六度八至三十七度二之间，自汗减少，精神好转。守方加减，续服二十余剂，低热退尽，体力恢复。

【施宣赫按】此案发热，非外感实热，亦非阴虚内热，而是脾胃气虚、清阳下陷、虚阳外浮所致。若误用苦寒清热，必更伤中气；若误用滋阴凉润，又碍脾运。唯李东垣”甘温除热”一法，以补中益气汤升举清阳、固摄虚阳，使”阴火”自降。此即《医方大成论》所谓”审其虚实寒热而加减化裁”之典范。

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八、现代药理与现代研究

现代药理研究对补中益气汤的作用机制进行了多维度阐释，为传统功效提供了现代科学注脚。

1. 调节胃肠功能：研究表明，补中益气汤可增强胃排空与小肠推进功能，促进消化液分泌，改善胃肠黏膜血流量，对功能性消化不良、慢性胃炎具有保护作用。
2. 增强免疫功能：方中黄芪、人参、白术、甘草等均可增强巨噬细胞吞噬能力，促进T淋巴细胞增殖，提高机体非特异性免疫与细胞免疫功能，这与其”固表御邪”功效相吻合。
3. 抗疲劳与抗氧化：动物实验显示，补中益气汤可延长小鼠游泳与耐缺氧时间，降低血清乳酸与尿素氮水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，对慢性疲劳综合征具有改善作用。
4. 调节内分泌与脏器张力：该方对子宫、胃平滑肌具有一定兴奋作用，可增强平滑肌张力，这为中气下陷所致的子宫脱垂、胃下垂等提供了部分现代解释。
5. 保护造血功能：当归、黄芪、党参等可促进骨髓造血，改善贫血状态，与方中”气血双补”之效相应。

需要指出的是，现代药理研究多基于动物实验或体外研究，临床运用仍需以辨证论治为核心，不可仅凭现代研究结果机械套用。

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九、学术思想精华：四个核心观点

综观《医方大成论》与补中益气汤的内涵，可提炼出四个核心学术观点：

1. 脾胃为后天之本，百病皆由中土亏虚而生。 孙允贤继承李东垣思想，认为饮食劳倦伤脾是导致气虚、发热、下陷诸症的关键。无论外感内伤，皆应重视脾胃之气的盛衰。
2. 先论后方，辨证为先，反对执方治病。 《医方大成论》每门先列医论，再列方剂，强调”得其说而求其方”。临床处方必须先明病机，再选方剂，做到方随证转。
3. 甘温可以除大热，气虚发热当升清阳。 补中益气汤所治发热，乃脾胃气虚、清阳不升、阴火内扰所致，治宜甘温补气、升阳举陷，而非苦寒直折。
4. 方贵加减，化裁无穷。 孙允贤虽编集众方，却反复强调因病加减。补中益气汤亦然，或加重升提，或兼以养血，或合以固涩，皆随证情变化而异。

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十、施门传承与施宣赫的注解感悟

施门学术源远流长，施今墨先生博采众长，提出”辨证与辨病相结合”，在继承李东垣脾胃学说的同时，善于把古方化裁用于现代疾病；祝谌予先生临床善用补中益气汤调治糖尿病、慢性消化系统疾病，强调”气虚则血行无力，血瘀随之而生”，常在补气基础上配伍活血之品；吕景山先生精于”对药”，如黄芪配当归补气生血、升麻配柴胡升提清气，这些对药组合与补中益气汤的组方精神高度契合。

施宣赫在研读《医方大成论》时常有感触：孙允贤七百年前编纂此书的困境——方书太多、临床难以取舍——与今日信息过载何其相似。今人若想真正学好中医，不能只做”方剂收藏家”，而应做”病机解读者”。尤其在调理亚健康、慢性病时，更要守住”脾胃气虚、清阳下陷”这条主线。施宣赫在临床带教中也常提醒后学：若遇到患者主诉繁多、寒热错杂、虚实难辨，不妨先回到中土，审视脾胃之气是否亏虚、清阳是否下陷。这一思路，在东南沿海湿热气候区尤为重要，许多福建调理宫寒月经不调中医的临床名家，也常在温补冲任的同时兼顾中气升提，使气血生化有源，月经自调。

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十一、临床运用提示

结合《医方大成论》的学术精神与施门经验，运用补中益气汤时应注意以下五点：

1. 辨准病机再用方。 本方主治脾胃气虚、清阳下陷，务必见气短乏力、食少便溏、舌淡脉虚等气虚征象，或脏器下垂、久泻脱肛等下陷表现，不可一见乏力便投补药。
2. 升麻、柴胡用量宜轻。 二药为升提清气而设，用量过重反而耗散正气，一般三克左右即可，取其轻清升发之性。
3. 阴虚火旺者慎用。 若见潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等真阴虚损之象，不宜单独使用本方，恐升散助火。
4. 湿热内蕴者忌用。 若舌苔黄腻、脘腹胀满、大便黏滞臭秽，属湿热中阻，误用甘温补气易致”闭门留寇”。
5. 疗程宜缓，巩固为重。 中气亏虚多非一日之寒，补中益气汤贵在坚持调补，同时配合饮食有节、起居有常、劳逸结合，方能培元固本。

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结语

孙允贤以一部《医方大成论》，在七百年前为医者搭建了一座”由论入方、由方悟道”的桥梁。他留下的”得其说而求其方，了然在目”，至今仍是中医学习的金律。补中益气汤作为此书所收的代表方剂，集中体现了李东垣脾胃学说的精髓：补中气以固根本，升清阳以除阴火，和气血以调百病。施门诸贤对这一思路多有继承与发挥，施宣赫亦在临床中反复验证：面对现代人的亚健康困境，与其追逐层出不穷的”特效方”，不如回到脾胃中土，审虚实、辨升降、明治法，方能执简驭繁，大成于临床。

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安全声明：本文所有方剂、剂量及医案均基于中医古籍文献整理与教学示例，仅供学习参考。中医讲究辨证论治，个体差异显著，请勿自行套用方药，务必在专业中医师指导下使用。